民營醫院醫保服務狀況及對策建議

一、民營醫院開展醫保服務的背景

(一)民營醫院開展醫保服務是社會發展的趨勢

隨著社會的發展和變化，人們對于醫療服務工作提出了更高的要求，傳統的醫療服務方式已不適用于當前我國社會發展模式，而擴大醫療保障的范圍，提高醫療服務質量，有針對性地加強醫療保障力度，是我醫療體系發展的趨勢。在這個大趨勢下，醫保服務開始納入到民營醫院的范圍之中，使得人們在民營醫院就醫，也能享受到相應的醫保服務。這不僅減輕了公立醫院提供醫療服務的壓力，同時使得人們更便利地享受高質量的醫療。一方面，醫保服務的范圍擴大了，人們就醫的選擇性也相應擴大了。另一方面，由于民營醫院逐步深入地開展醫保服務，人們在民營醫院就醫的醫療費用必然將相應地降低，所享受的保障又多了一層。這是國家推進非公醫療機構醫保服務的一個縮影，更是夯實人們醫療保障的物質基礎，無論從哪個方面來說，民營醫院開展醫保服務都是社會發展的趨勢。

(二)民營醫院開展醫保服務是民營醫院規模化的趨勢

當前我國的醫療市場競爭十分激烈，民營醫院相比公立醫院來說，有其獨特的優勢，在人員服務，治療環境等方面均高于公立醫院，但是我國的民營醫院就有以下的特點，一般來說數量非常多，但體量比較小，這些民營醫院難以形成規模，專科優勢比較突出，但是綜合醫療能力有待提高，在一些小型的民營醫院中，只有個別專科醫療水平比較強悍，而其他醫療科目則處于極大弱勢的狀態，醫療科目發展不平衡。同時，大部分民營醫院都深耕基層，因此很難達到大型公立醫院的影響力。民營醫院開展醫保服務除了便利廣大人民群眾之外，還有另一部分原因是可以就此推進民營醫院的自身建設水平，將小型化、專科化的民營醫院打造成為大規模、綜合醫療能力突出的大型醫院，通過患者引流手段，擴大民營醫院的影響力。

二、民營醫院醫保服務狀況以及其工作難點

(一)民營醫院獲取醫保定點資格模糊，政策仍需完善

雖然國家對于民營醫院開展醫保服務有相應的政策規定，但是關于民營醫院獲取醫保定點資格方面的規定，仍是比較模糊的，特別在市場準入方面，一些主觀的因素偏多流程和規范，在醫保政策的細節中提及的內容很少，因此很難客觀地判斷，民營醫院是否能獲取醫保定點資格，同時對于未能取得資格的醫院，相關機構無法對未能取得醫保定點資格的原因做出較好的解釋，民營醫院無法根據建議進行改善。此外，作為同等級別的民營醫院和公立醫院來說，醫院所享受的醫保政策和民營醫院仍略有不同，在實際操作的過程中容易出現差異，在同樣級別的醫院就醫，但報銷比例不同，相關政策仍需要完善，盡可能促進公立醫院和民營醫院執行醫保政策的公平性。

(二)醫保補償資金回收影響醫院運營，醫保服務開展難度大

民營醫院和公立醫院不同的是其經營方式的不同，民營醫院最大的特征是自負盈虧，所有的投資都是來自于其經營者，而公立醫院則大部分資金是來自于政府的撥款和一定的醫療收入，這就導致民營醫院在開展醫保服務時所面臨的資金風險相對較大，一旦醫保補償資金回收時間長、速度慢則大大影響到人民醫院的正常經營。而從當前的情況來看，由于統籌水平較低，大量的民營醫院收到醫保補償資金的周期都偏長，三五個月，半年甚至到一年的都有，墊付金額額度大，使得民營醫院開展醫保服務的難度偏大，財務風險也較大，因此部分民營醫院對于醫保服務并不是那么上心，對于醫保政策存在一知半解、了解不深的現象。

(三)民營醫院自身條件，限制了醫保服務水平的提升

從醫院的自身條件來說，開展醫保服務相對沒有公立醫院那么便利，所受的限制也比較多。主要體現在兩個方面，一方面，高水平的醫療人才缺乏，大部分公立醫院均有完善的人才培養體系，由于是國家設立的醫療機構，因此多數醫療人才更傾向于在相對“穩定”的工作地點工作，同時發展的平臺也更加完善，更能受到社會各界的認可。而民營醫院，他的人才培養體系、職稱評審、晉升機制等方面沒有那么完善，吸引和留住人才比較困難，人才流失相比公立醫院來說比較嚴重，這就造成了醫療人才缺乏的客觀現實，制約了民營醫院醫保服務水平的提升。另一方面，由于民營醫院的經營特性，其醫療設備均為自主購買，相比公立醫院來說，醫療設備的數量和質量總體還不如公立醫院，科研投入資金所占比例不夠高，優質專科醫療資源難以實現突破，在提供醫保服務的背景下，難有堅實的醫療資源作為服務后盾。

三、民營醫院醫保服務對策建議

(一)明確民營醫院獲取醫保定點資格的相關規定，完善醫保服務政策

毫無疑問，民營醫院在我國的整個醫療體系之中扮演了非常重要的角色，隨著我國醫療水平的不斷進步，要想提高民營醫院醫保服務水平，進一步推進民營醫院開展醫保服務的各項工作，充分發揮民營醫院在我國醫療保障體系中的重要作用。首先，就需要一個利于民營醫院開展醫保服務的大環境，具體來說就是要在政策制定上，以及各項流程上進一步為民營醫院開展醫保服務做出完善的規定，以公平為基礎，支持民營醫院的醫保服務工作。政府和行業主管部門要加大對民營醫院的重視力度，解決有關政策問題。如市場準入、醫保定點、醫院評審、職稱晉升、稅收政策等，要平等對待、公平競爭，對民營醫院要發展與監管并重。[1]特別是在民營醫院獲取醫保定點資格方面，要明確其獲取資格的相關規定，對于何種民營醫院可以取得醫保定點資格，設立客觀的標準，民營醫院可以直接根據準入標準開展工作，而一旦民營醫院出現無法獲取醫保定點資格的情況，相關公共部門可以根據規定進行無法準入的解釋，公平公正。而民營醫院也能夠根據規定和解釋進一步改善自身的管理，使其滿足取得醫保定點資格的條件。同時，對于同等級別的民營醫院和公立醫院應在醫保政策上更加明確，同級醫院應當實行同樣的醫保政策，報銷比例也需要根據實際情況進行規范，達到同等級別醫院同等比例報銷的目的，在醫保服務方面更加公平。

(二)合理規劃醫保基金的使用范疇，提高整體的統籌能力

對于民營醫院來說，醫保補償資金的回收應作為整體經營的重點進行把控，如果這方面資金回收的速度過慢，那對于民營醫院的經營將存在一些不利的影響，財務風險也由此加大，對于民營醫院來說，財務風險的加大很可能影響到正常的經營活動。究其根本，醫保報銷政策的具體問題在于統籌層次與報銷水平上，要提高醫保的統籌層次和籌資水平，以提高醫保基金的支付能力，降低基金風險，縮短回款時間，同時，將原來以醫院管理屬地來決定報銷水平的方式改為以醫院等級來確定報銷水平，實現真正的公私同等對待。[2]具體來說，可以從以下方面著手進行改進：一方面需要合理規劃醫保基金的使用范圍，應作為專款專項來處理，一些并未涵蓋在醫保基金使用范圍里的事項需要其他方式來處理，把控好醫保基金的各項使用，盡可能避免醫保基金作為其他內容來使用。另一方面需要提高整體的統籌能力，使得醫院能夠籌集資金的總額增加，其所使用的基金額度增加，民營醫院的醫保基金的“蛋糕”大了，才能有效抵御由于醫保資金回收緩慢所帶來的風險，如此，民營醫院才能提高醫保服務水平。

(三)加大復合型醫療人才培養，加大醫療設備資金投入

前文也提到過民營醫院，相比公立醫院來說，從醫療人才和醫療設備兩個角度都是處于弱勢的，醫療人員水平和醫療設備水平直接限制了醫療水平的提升。因此，民營醫院要想做好醫保服務，那么就要以明確的醫院發展規劃為基礎，以精細化管理為補充，從人才和設備兩個方面入手，以此適應提高醫保服務能力的要求。首先，民營醫院需要有一個合理科學的發展規劃，要明確自身的發展方向，在了解民營醫院實際工作情況的基礎之上，認清自我，做好定位。同時，民營醫院也需要把握好各項管理基礎，進一步推進醫院管理的規范化、標準化，規避經營風險，特別是醫療質量管理等。醫院需要根據自身實際情況，科學合理地注冊醫院等級，明確管理屬地，不為追求眼前小利而違背醫院發展實情，醫院無論公還是私，都要加強醫療質量管理，規范病歷管理，杜絕套保、騙保等不正當行為。[3]

此外，民營醫院也要從人才和設備兩步走，不能僅僅抓其中一方面。人才培養主要是加大復合型醫療人才的培養，圍繞復合型人才來說的，醫院的醫療人才不僅要掌握扎實的醫療技術更要適應醫院管理的大環境，醫院需要為醫療人才提供充分的培訓機會，宣傳貫徹醫保政策的各項細節，使得有扎實醫療知識基礎的人才能夠主動提供高效的醫保服務，同時也要完善相應的職稱評定制度和人才培養機制，使得人才培養更加有力。同時也應加大對于醫療設備資金投入，設立專項資金用于醫療設備的引入和使用，專款專用，建立強大的醫療設備使用背景。同時，民營醫院也需要做好設備購買的摸底工作，在購買大型醫療設備之前，扎實開展評估審批工作，將有限資金花費在“刀刃”上，盡可能地避免大型醫療設備的閑置所帶來的資金浪費，為提供良好的醫保服務打好基礎。

四、結語

在我國當前的醫療體系中，民營醫院扮演著十分重要的角色，除公立醫院之外，民營醫院承擔了大量的醫療服務工作。對于當前民營醫院來說就是要立足于自身條件，適應大環境，改善醫保服務的現狀，盡可能為人們提供良好的醫保服務。因此，需要營造利于民營醫院開展醫保服務的大環境，做到明確民營醫院獲取醫保定點資格的相關規定，完善醫保服務政策，合理規劃醫保基金的使用范疇，提高整體的統籌能力，同時，民營醫院也需要加大復合型醫療人才培養，加大醫療設備資金投入，以優質的醫療資源開展優質的醫保服務。

(岳陽市長煉醫院，湖南岳陽414012)