甲狀旁腺切除術對尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進患者骨轉換標志物短期變化及遠期生活質量影響

王展鵬 毛敬海 紀永松 杜凱陽

繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是一種常見的尿毒癥并發癥，病情嚴重，會導致尿毒癥患者出現睡眠障礙、皮膚瘙癢等，降低患者的生活質量，同時會導致患者的心血管鈣化，影響患者的身體健康[1]。目前，外科手術是治療SHTP的主要手段，而甲狀旁腺切除術(PTX)是臨床上常用的手術方式，能夠有效緩解病情[2]。因此，本研究進一步探討甲狀旁腺切除術治療SHPT的效果，并觀察患者的骨轉換標志物短期變化及遠期生活質量，以期為臨床治療提供參考依據，現將本研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 征得我院醫學倫理委員會同意后，選取2013年1月至2017年3月于我院就診的尿毒癥SHTP患者42例作為研究對象。納入標準：年齡＞18歲；均接受PTX手術治療，手術成功；全段甲狀旁腺激素(iPTH)＞800 pg/mL；血鈣＞2.5 mmol/L；血磷＞1.78 mmol/L；甲狀旁腺超聲顯影≥1個。排除標準：原發性甲狀旁腺功能亢進；惡性腫瘤；心腦血管嚴重疾病；肝腎功能障礙。本組男17例，女25例；年齡37～68歲，平均年齡(52.57±9.18)歲；透析時間1～13年，平均透析時間(7.81±3.82)年；原發病：慢性腎小球腎炎16例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病7例，藥物性腎損傷4例，紫癜性腎炎3例，妊高征2例，狼瘡性腎炎2例；患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 治療方法 術前所有患者均行常規檢查，包括血常規、血生化指標、心電圖、彩超等。術前患者控制飲食，糾正水、電解質紊亂，并進行充分透析。所有患者均行甲狀旁腺切除術治療，患者全麻，常規消毒鋪巾，于患者頸部作橫弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織和頸前肌群。離斷甲狀腺中靜脈后，游離甲狀腺，識別喉返神經并避開。探查甲狀旁腺并仔細辨別，采用PTX聯合前臂移植術(AT)治療，術后常規放置引流管引流。手術取出的病變組織送至病理學檢查。

1.3 觀察指標 ①采集患者術前、術后12個月的空腹靜脈血5 mL，離心后保存于－70℃冰箱中待用。采用自動免疫化學發光分析儀測定血清iPTH水平。采用全自動生化分析儀測定血清鈣、磷水平。采用酶聯免疫吸附試驗測定血清TNF-α水平，采用EuSA雙抗夾心法測定血清IL-6水平，采用免疫比濁法測定血清CRP水平。②采用軟尺測量患者術前、術后12個月的上臂中段周徑(MAC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)。③采用自動免疫化學發光分析儀測量骨吸收標志物血清CTX水平，采用酶聯免疫吸附試驗測定骨形成標志物血清ALT水平及骨吸收標志物血清TRACP-5b水平。④采用腎病相關生活質量量表(KDTA)評估患者術前、術后12個月的生活質量，評分與患者的生活質量呈正相關性[3]。⑤采用改良整體主管評估法(MQSGA)評估患者術前、術后12個月的營養狀況，評分與營養狀況呈負相關性[4]。

1.4 統計學分析 應用統計學軟件SPSS 22.0處理數據，計數資料以率表示，組間行χ2檢驗，計量資料以()表示，組間行t檢驗，所有結果均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后骨轉換標志物水平比較 術后7 d，患者的血清ALT水平顯著高于術前(P＜0.05)，血清TRACP-5b、CTX水平顯著低于術前(P＜0.05，表1)。

表1 手術前后骨轉換標志物水平比較()

表1 手術前后骨轉換標志物水平比較()

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2.2 手術前后iPTH、炎癥因子、營養指標水平比較 術后12個月，患者血鈣、血磷、iPTH、TNF-α、IL-6、CRP水平及MQSGA評分低于術前(P＜0.05)；TSF、MAMC水平高于術前(P＜0.05，表2)。

表2 手術前后iPTH、炎癥因子、營養指標水平比較()

表2 手術前后iPTH、炎癥因子、營養指標水平比較()

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2.3 手術前后生活質量比較 術后12個月，患者KDTA各項因子評分高于術前(P＜0.05，表3)。

表3 手術前后生活質量比較() 單位：分

表3 手術前后生活質量比較() 單位：分

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3 討論

尿毒癥患者并發癥SHPT導致機體鈣、磷代謝紊亂，出現多處器官轉移性鈣化，加重患者病情，導致患者致殘率、致死率增高[5]。對于部分藥物治療效果不佳的尿毒癥SHPT患者，PTX是治療該病的主要手段[6]。研究表明，PTX術后患者近期生活質量顯著改善，病死率、致殘率也顯著減少[7-9]。但目前國內外關于患者術后短期骨轉換標志物變化和遠期生活質量的報道較少，仍需進一步探討[10]。骨轉換標志物(BTMs)是一組反應機體骨骼細胞活性以及骨基質代謝水平的指標[11]。研究發現，尿毒癥患者并發SHPT后，導致iTPH水平上升，使得機體破骨細胞被激活，刺激骨吸收，導致腎性骨營養不良，加快患者病情的惡化速度[12]。

本研究結果顯示，PTX術后7 d，患者的血清ALT水平高于術前(P＜0.05)，血清TRACP-5b、CTX水平低于術前(P＜0.05)；結果提示，經PTX術治療后，患者的血清ALP升高，機體成骨細胞活性增強，CTX、TRACP-5B水平則出現下降趨勢，機體破骨細胞活性被抑制，術后短期患者的骨轉換標志變化提示著，在原SHPT狀態下患者的成骨-破骨細胞偶聯上調狀態被PTX術破壞，術后短期骨形成狀態增強，骨吸收狀態減弱，有利于恢復患者的骨礦化及骨容量的正常水平，控制病情[1-4]。

表2數據顯示，患者PTX術后12個月血鈣、血磷、iPTH、TNF-α、IL-6、CRP水平及MQSGA評分顯著低于術前(P＜0.05)；TSF、MAMC水平顯著高于術前(P＜0.05)；說明PTX術能夠減輕機體炎性狀態，糾正鈣磷紊亂，改善患者的營養狀況[5]。尿毒癥患者均存在一定程度的炎癥反應，這是因為血液透析造成透析液中內毒素、細菌進入血液循環而引起，表現為IL-6、CRP及TNF-α水平的升高，通過PTX治療后，患者的炎性因子水平降低，炎癥反應也有所減輕[6]。在尿毒癥并SHPT患者中，其iPTH、鈣、磷水平均存在異常上升的現象，并處于營養不良狀態，對患者造成嚴重的負面影響。通過PTX術治療后，患者的iPTH、鈣、磷水恢復正常，而其營養指標TSF、MAMC增加，MQSGA評分也明顯降低，這是因為PTX術后患者血清內iPTH被清除，使得患者脂肪儲備和骨骼肌量增加，有利于改善患者的營養狀態[7-9]。

表3數據顯示，術后12個月，患者的KDTA評分高于術前(P＜0.05)；提示PTX的遠期效果良好，患者生活質量明顯提高。筆者分析原因認為PTX術后患者皮膚瘙癢、睡眠障礙、肌無力、營養不良等癥狀明顯減輕，則患者的不適感也隨之減輕，則反映其生活質量的評價指標也隨之好轉[10]。

綜上所述，甲狀旁腺切除術治療可有效增強尿毒癥SHPT患者的成骨細胞活性，減弱破骨細胞活性，減輕機體炎性癥狀，改善營養狀況，并改善患者遠期生活質量，是治療該病的有效手段，具有臨床推廣使用價值。