運用直接節段多頻生物電阻抗技術評估血液透析患者肌肉質量

張家隆

維持性血液透析患者容量超負荷是臨床的常見問題，發生率較高。容量超負荷與左心室肥厚、左心室舒張末期直徑增加、血管內皮功能紊亂、高血壓、血管剪切應力升高等密切相關[1-2]。因此，長時間容量超負荷患者常可出現多種嚴重的心血管并發癥，包括心肌纖維化、惡性心律失常等等，最后可引起心臟擴大，心力衰竭，嚴重影響患者的生存質量，增加患者的死亡率。因此，如何監測尿毒癥患者干體質量，對其采取積極干預，是我們目前急需解決的問題。以往在臨床工作中，對透析患者干體質量的評估主要通過臨床癥狀觀察，體格檢查包括血壓測定，實驗室檢查主要包括BNP檢測等等來進行，醫務人員的主觀判斷占絕大多數比例，缺乏普遍適用的指標，對醫生的經驗提出較高的要求[2-3]。直接節段多頻生物電阻抗分析方法(direct segmental multi-frequency bioimpedance analysis，DSM-BIA)根據人體組織不同的電阻抗能準確測定機體細胞外液量[4]，從而輔助判斷患者的干體質量，在臨床中運用廣泛，但是由于其并無統一的標準，目前尚不明確患者的年齡、性別等因素對測定結果的影響，因此需要探討其對維持性血液透析患者干體質量評價的準確性。本次研究中，我們將應用DSM-BIA對維持性血液透析患者干體質量進行評價，探討其臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院2017年1月至6月行規律血透3個月以上的非住院患者40例，記錄患者的年齡、性別、原發病，并測量身高。本次研究患者的納入標準：①年齡＞18歲。②每周透析2～3次，4 h/次，透析液流速為500 mL/min，血流速度為200～250 mL/min。抗凝劑為普通肝素或低分子肝素，血管通路為自體動靜脈內瘺。③所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①近3個月內發生急性感染的患者。②患者伴有心功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、消化性潰瘍和惡性腫瘤。③合并自身免疫性疾病。④患者體內置入支架、起搏器等金屬物體或器械。本次研究中入組患者共40例，其中男28例(70.00%)，女12例(30.00%)，平均年齡(54.04±8.73)歲?；颊咴l病為慢性腎炎25例(62.50%)，糖尿病腎病8例 (20.00%)，高血壓腎病6例 (15.00%)，間質性腎炎1例(2.50%)。

1.2 研究方法

1.2.1 采用DSM-BIA評估維持性血液透析患者機體成分 40例患者均于透析前后分別使用Biaspace Inbody 720，Korea人體成分分析儀評價其干體質量，測量時采用“整體踝-腕關節測量法”測定患者的細胞外液量(extracellular water，ECW)和身體水分總量(total body water，TBW)，比較透析前后ECW和TBW數值，計算其下降率。受試者平臥5～10 min，手臂向前伸直，與軀干保持約15°夾角，將電極連接患者的手背、腕部、足背和踝部等肢體背側，開始測量并記錄數據。

1.2.2 維持性血液透析患者血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平測定 在透析前及透析3個月后測定血漿NT-proBNP的水平，采用電化學發光法，測定儀器為E-601型全自動免疫分析儀。

1.2.3 維持性血液透析患者居家收縮壓測定非透析日讓患者早中晚各靜坐5 min后對其血壓進行測量，將3次結果記錄下來，當天的血壓為3次平均值，連續記錄1周，居家收縮壓(home-SBP)為1周測量結果的平均值。

1.2.4 依據DSM-BIA的檢查結果判斷患者是否存在肌肉質量減少 AWGS推薦的身高校正的四肢骨骼肌指數(appendicular skeletal muscle mass/height2，ASM/ht2)作為評價肌肉質量減少的指標，ASM/ht2＝四肢骨骼肌質量/身高2。AWGS推薦的肌肉質量減少截點為，BIA法：男性7.0 kg/m2，女性5.7 kg/m2。研究中則依據此標準，評價血液透析患者是否出現肌肉質量減少，進而診斷維持性血液透析患者肌少癥。

1.2.5 統計學處理 采用SPSS 19.0進行統計學分析，平均年齡、孕次、超聲造影表現及參數與CDFI參數用()表示，采用單因素方差t檢驗；病理診斷結果率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DSM-BIA法測定患者透析前后容量負荷比較 采用DSM-BIA法測定維持性血液透析患者機體成分，測定患者的TBW和ECW。結果表明，透析后患者的TBW和ECW均有所降低(P＜0.05)，而男、女患者的TBW和ECW比較，差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 DSM-BIA法測定患者透析前后容量負荷比較() 單位：%

表1 DSM-BIA法測定患者透析前后容量負荷比較() 單位：%

注：與透析前比較，*P＜0.05。

項目 男(n＝28)女(n＝12)透析前 透析后 透析前 透析后TBW 65.36±4.24 53.53±4.29* 66.28±4.37 55.78±4.52*ECW/TBW 29.37±3.22 26.21±3.12* 27.51±3.05 25.20±3.18*

2.2 患者透析前后NT-proBNP、home-SBP水平比較 測定維持性血液透析患者透析前后NT-proBNP和home-SBP水平，發現透析后男、女患者的NT-proBNP、home-SBP均明顯降低 (P＜0.05)，但男、女患者的NT-proBNP、home-SBP比較，差異無統計學意義(P＞0.05，表2)。

表2 患者透析前后NT-proBNP、home-SBP水平比較()

表2 患者透析前后NT-proBNP、home-SBP水平比較()

注：與透析前相比，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

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2.3 患者透析前后DSM-BIS法對持續血液透析患者肌少癥的檢出率比較 采用DSM-BIS法研究發現，透析前，男、女患者的肌少癥檢出率分別為10例(35.70%)、6例(50.00%)；透析后男、女患者的肌少癥檢出率分別為2例(7.14%)、1例(8.33%)(P＜0.05)，但男、女患者肌少癥的檢出率比較，差異無統計學意義(P＞0.05，表3)。

表3 患者透析前后DSM-BIS法對持續血液透析患者肌少癥的檢出率比較[n(%)]

3 討論

慢性腎衰竭患者常有水鈉潴留、容量負荷增加，可引起心肌重構，心肌纖維化等變化，隨后引起心力衰竭、惡性心律失常等致死性心血管疾病[5]，因此在這類患者診治過程中，應當積極的干預容量負荷過重等相關問題，而持續血液透析則是慢性腎衰竭患者治療的重要方案[6]。通過持續血液透析，慢性腎衰竭患者能夠在一定程度上達到容量平衡狀態，盡量減緩患者出現心血管疾病等并發癥的時間，改善患者的生活質量和遠期預后[7]。

目前對于持續血液透析患者的容量負荷評價多集中于臨床癥狀、體征、輔助檢查結果等方面，缺乏統一的標準[8]。臨床醫生在判斷患者是否達到干體質量的過程中，主要通過個人的臨床經驗做出決斷。如患者是否有氣促、食欲良好與否等癥狀，患者體質量是否逐步減少直至穩定，患者血壓是否較透析前有所降低，患者雙下肢水腫等外周水腫是否有所改善等體征，患者透析前后BNP檢測結果是否有改變等等，都是目前常用的判斷患者容量負荷的依據[9-10]?；颊咄庵芩[明顯時，其組織間隙的液體已增加4～5 L，雖然特異性較高，但敏感性較為欠缺，難以及時反映患者的容量負荷[11]。本次研究期望能夠通過DSM-BIA法判斷患者容量負荷，為持續血液透析患者的治療提供依據。

DSM-BIA法在臨床上運用廣泛，常用于檢測人體成分。在實際應用中，其具有便攜、安全、非侵入性等特點[12]。由于人體內不同組織存在明顯的導電性差異，因此可通過這一原理來測定人體成分的含量，檢測患者的ECW，進而評價患者的干體質量及容量負荷。ECW是透析患者多余體液聚集的主要場所，血液透析清除的多余水分主要是ECW，容量負荷過重的患者ECW較高，患者常表現為外周水腫明顯，血壓較高，心功能不全，心力衰竭等等；相反，血液透析已達干體質量的患者表現為ECW較低，常表現為血壓較低，惡心嘔吐等等。因此我們在研究中檢測患者ECW水平的同時還檢測了患者的home-SBP水平。研究表明，在患者的ECW水平較低時，患者的home-SBP也明顯降低，二者間具有一致性[2，13]，這與我們臨床中所觀察的一致。

NT-proBNP是心臟容量負荷和壓力負荷增高時由心室肌細胞分泌腦鈉肽N端片段，可用于評估心臟收縮功能、舒張功能以及心室壁節段運動的協調性，具有較高的敏感性和陰性預測值[14-15]。慢性腎衰早期，患者即可出現BNP水平的動態改變，提示患者可有心血管事件發生的危險。BNP能夠反映患者心功能和容量負荷的變化，當心室容量負荷增加和心肌缺血等發生時，心室肌細胞合成和分泌NT-proBNP增多；而當患者在持續血液透析容量負荷減輕，達到干體質量后，患者的NT-proBNP則有所下降。本研究表明，在患者ECW和ECW/TBW明顯下降時，患者的NT-proBNP也明顯下降，這與以往研究相一致[12-13]，進一步表明DSM-BIA法能夠用于評估血液透析患者容量負荷。本次研究同時比較了DSM-BIA法對不同性別的持續血液透析患者容量負荷評估的價值，研究中發現DSM-BIA法測定ECW和ECW/TBW，可用于判斷不同性別的持續血液透析患者容量負荷，男、女患者的ECW和ECW/TBW之間差異無統計學意義。

目前持續血液透析患者肌少癥尚未得到足夠的重視，其發病機制不甚明確，治療方案不詳，療效不理想，增加了患者死亡率。有研究表明[16]，在50歲以上的持續血液透析患者中，男性患者肌少癥的發生率約為37.0%，女性患者肌少癥的發生率約為29.3%。另有一項探討肌少癥危險因素的研究中發現，采用BIS法，肌少癥的發病率為45.5%，男性患者的發病率為40%，也明顯高于女性患者的5.5%[16-17]。本研究在透析前，男、女患者的肌肉質量減少檢出率分別為35.70%、50.00%，明顯高于透析后男、女患者的7.14%、8.33%，與之結果有所不一致，考慮到本次研究中樣本量較少，需在今后的研究中增加入組患者例數提高結果準確度。

綜上所述，在評估持續血液透析患者干體質量的過程中，使用DSM-BIA法方便可靠，能夠較為準確的評價患者的容量負荷及干體質量。如能在臨床實際應用過程中，充分結合home-SBP和NT-proBNP結果，將能有效判斷持續血液透析患者的干體質量，對制定個體化治療方案具有重要應用價值。