因第三人的原因造成工傷，工傷保險基金先行支付的前置性條件應予消除

詹通

摘要 根據《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）第四十二條“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償”。的規定，該規定設置了在第三人不支付工傷醫療費用或者找不到第三人的前置條件，工傷保險基金才向受害者支付工傷醫療費。前置性條件地支付工傷醫療費用，有使受害者處于更為不利地位的可能。受害者沒有任何過錯，卻要承擔不對等的責任，實非正義。

關鍵詞 先行支付 代為追償 社會利益 追償機制

中圖分類號：D922.28 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.08.257

工傷保險具有保障受害人基本的生存權與發展權，同時兼顧合理分擔社會風險，實現個人利益與社會風險動態平衡等多重價值。我國工傷保險以低保障、廣覆蓋為理念，最大程度保障職工的利益。然而，若以犧牲受害人應有的權益為代價，來保證廣覆蓋的理念，實非正義。《社會保險法》第四十二條前置性先行支付的規定，有違保障弱勢群體的上位價值，有必要探討該規定存在的合理性與正當性。本文通過分析國內外對受害者能否同時獲取“賠償”的立法價值理念，結合調研地區的工傷保險基金結余情況、受害者向第三人追償成本和工傷保險基金直接追償的可行性等方面，從法律的正當性以及經濟的效率等維度進行分析，探討工傷保險基金應以何種方式向受害者支付工傷醫療費用更為合理，為立法機關立法提供新的視角。

一、國內外對受害者能否同時獲取“賠償”的立法價值理念

（一）我國對同時符合工傷保險待遇支付與侵權損害賠償的司法處置

因第三人行為致工傷，受害人能否同時請求侵權損害賠償以及工傷保險待遇，俗稱“雙賠”。盡管“雙賠”在理論存在重大爭議，但在司法實踐中，受害者依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《解釋》）第十二條第二款“因用人單位以外的第三人侵權造成勞動者人身損害，賠償權利人請求第三人承擔民事賠償責任的，人民法院應予支持”的規定，受害者請求獲得“雙賠”的訴訟請求往往得到法院的支持。《解釋》第十二條第二款設置目的是使受害者能夠獲得雙重保障。但在人身損害賠償與工傷保險待遇中共同賠付項目——醫療費能否都獲得支持，實踐中不同法院的態度不一。《社會保險法》第四十二條、《第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀要》第10條的規定對上述爭議予以明確：因第三人造成工傷，受害者可以同時獲得工傷保險待遇以及侵權損害賠償，至于工傷保險待遇與侵權損害賠償項目重合的醫療費用，受害人僅可主張一次。上述立法目的主要是單一的侵權損害賠償的款項或工傷保險待遇的款項不足以填補受害者損害的要求，故對受害者的損害予以“雙賠”。至于對醫療費實行一次賠付，符合受害人不因侵權而獲益的基本法理。然而，《社會保險法》第四十二條前置性先行支付違背上述理念，削弱法律對弱勢群體的保障。

（二）域外立法類型及理念

受害者因第三人侵權，同時構成工傷與侵權的情形下，受害者能否同時獲取“賠償”，不同國家基于本國的經濟情況以及文化背景而有所不同，主要有取代型、選擇型、兼得型、補充型四種立法模式。

1.取代型。取代型，就是受害者符合工傷保險待遇支付與侵權損害賠償，只能請求工傷保險待遇而不能請求侵權損害賠償。該立法精神是“由保險保護取代侵權責任”。

2.選擇型。選擇型，就是允許受害者選擇侵權損害賠償或者工傷保險待遇的一項。這種類型賦予受害者選擇，可以根據受害者個人的實際，從而獲得最大的效益。

3.兼得型。兼得型，受害者可同時獲得工傷保險待遇與侵權損害賠償。該種類型，最大限度保障受害者的權益。

4.補充型。受害人可同時主張工傷保險待遇與侵權損害賠償，但其獲得的金額不能超過實際損失。避免受害人取得雙份利益，不符合公平的原則。

由上述的幾種立法模式可知，盡管各國對受害者是否能夠獲得“雙賠”各有不同，但其立法根本目的均是為了維護受害者的權益，促使受害者能得到及時有效的救助，減輕社會的壓力與不確定性，實現個人利益與社會利益的平衡。

二、《社會保險法》第四十二條的前置性先行支付具有不正當性

（一）有違《社會保險法》設立的初衷和法律邏輯

《社會保險法》設立的初衷是保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。工傷的認定并不以受害者無過錯為前提，其目的就是使受害者能及時獲得國家救助，實現穩定社會的功能。而《社會保險法》第四十二條的規定，實質上設置前置性條件，人為地增加受害者獲得救助的成本，違背《社會保險法》設立的初衷。從法律的邏輯角度來說，該規定有違基本邏輯，因為一般情況下過錯是承擔責任的前提，工傷保險待遇的獲得并不以受害者無過錯為要件，而在第三人侵權，同時構成工傷與侵權的案件中，受害者無過錯，卻要承擔先行追償或追償不能后才能獲取工傷醫藥費的責任，明顯不符合法律邏輯。

（二）削弱受害人應有的權益

由上文可知，受害者可同時主張工傷保險待遇與侵權損害賠償。在第三人侵權案件中，受害人雖然能勝訴，但醫療費的支付與其他賠償項目在判決主文同屬受害人損失的判項。在相當案件中，侵權人的財產不足以支付受害人全部損失。由于債的平等性，包括醫療費在內各項債務在執行過程中并不予以區分，而醫療費屬于工傷保險待遇的項目，受害者卻要在侵權人財產中承擔屬于工傷保險待遇支付項目款項，故受害者可獲取款項變相減少。

（三）造成不良的社會效果和法律效果

《社會保險法》第四十二條設置的理念是，受害人基于個人利益，能更加積極而有效地實現債權，從而達到減輕工傷保險基金中的醫療費支付壓力的雙重效果。然而，實際的操作并沒有達到預期目的。因為從理論上來說，積極主動與有效實現不具有等同性。積極主動只是有效實現的一個條件，此條件的實現對不同主體具有不同的效果。雖存在多數的受害人能夠通過“主動”，及時獲取足額醫療費。但不排除有侵權者不因受害者的“主動”而給予，甚至趁機壓價的可能。此時的受害者處于劣勢的一方，其很可能因經濟緊迫，被迫采取妥協，接受所謂的和解，形成二次傷害。

三、工傷保險基金直接支付具有可行性

（一）工傷保險基金不存在支付壓力

經向湛江市社會保險基金管理局調研關于《社會保險法》實施以來，湛江市工傷保險基金收入與支出以及先行支付的件數。根據該局的答復，筆者得出以下的結論：第一，湛江地區工傷保險基金的支付不存在壓力。第二，湛江轄區不同縣（市）先行支付的個案差別大，轄區縣（市）先行支付的個案少，工傷保險基金能滿足各縣（市）的先行支付的需求。

（二）工傷保險基金直接追償具有更高的實效性

首先，公信力更強。工傷保險基金作為公益法人，外觀帶有公正與公信。無論侵權者是自然人、法人或其他組織，在賠償談判中，任何一方都不存在絕對的優勢。面對可能出現扯皮，無賴，甚至存在利益交換的情形，侵權者往往傾向于選擇一個具有公信力的機構進行談判，以期得到公正的結果，故工傷保險基金具有先天的優勢。

其次，追逃成本更低。工傷保險基金作為具有公益性法人，因其特殊的性質，其擁有資源遠比普通百姓要多得多，相對于個案的受害人來說，其追逃成本遠比受害者本人追償的要低得多。

最后，承受處理能力更強。受害者通過走司法途徑追償耗時長，一般來說，民事案件一審的審限是6個月，但侵權者下落不明，審理案件時間要因公告原因而延長，并且執行期限為6個月，訴訟時間的漫長非是急需醫藥費的受害人所能承受之重。

四、構建實效的追償機制

根據湛江市社會保險基金管理局的回復，2014年9月至2018年2月，由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫藥費或者無法確定第一人的，由工傷保險基金先行支付的件數及工傷保險基金向第三人追償的件數是60件。工傷保險基金向第三人追償成功的件數是O例。上述數據表明，工傷保險基金追償效果不佳，其已成為侵權者的“錢袋”。為增強追償的實效性，筆者認為，應當采取有效措施，避免追償淪為制度的“空設”。

（一）明確追償責任主體

《社會保險法》第四十二條規定：由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。該條規定明確追責主體是工傷保險基金。而在具體實踐中，往往是由工傷發生地的縣級社會保險行政部門作為追責主體。然而社會保險行政部門代為追償缺乏法律依據。首先，法律并沒有授權社會保險行政部門代為追償。《工傷保險條例》第五條第二款、第三款規定，縣級以上地方各級人民政府社會保險行政部門負責本行政區域內的工傷保險工作。社會保險行政部門按照國務院有關規定設立的社會保險經辦機構（以下稱經辦機構）具體承辦工傷保險事務。《工傷保險條例》第四十六條規定：經辦機構具體承辦工傷保險事務，履行下列職責：（一）根據省、自治區、直轄市人民政府規定，征收工傷保險費；（二）核查用人單位的工資總額和職工人數，辦理工傷保險登記，并負責保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況的記錄；（三）進行工傷保險的調查、統計；（四）按照規定管理工傷保險基金的支出；（五）按照規定核定工傷保險待遇；（六）為工傷職工或者其近親屬免費提供咨詢服務。由上述規定可知，社會保險經辦機構履行是的行政職能，并無代為追償的法律授權。其次，工傷保險基金并沒有授權社會保險行政部門代為追償。社會保險行政部門的代為追償實質是無權代理，不產生代為追償的法律效果。為更好實現追償的效果，應對相關機構采取法律授權或工傷保險基金直接授權委托。我國正處于機構改革當中，《深化黨和國家機構改革方案》第四十六項明確將基本養老保險費、基本醫療保險費、失業保險費等各項社會保險費交由稅務部門統一征收。故筆者認為，稅務部門擁有強大的部門功能，稅務部門較社保部門更宜作為追償主體。

（二）組建高效的追償團隊

《工傷保險條例》第十一條規定：工傷保險基金逐步實行省級統籌。第十二條規定：工傷保險基金存入社會保障基金財政專戶。由此可知，縣（區）級市的工傷保險基金無實體的獨立法人結構，且工傷基金由省級統籌，縣（區）的工傷保險基金無力作為訴訟主體進行應訴。筆者認為，由于各地的經濟的差異，工傷案件在不同地區的數量存在懸殊，而追償的事宜又涉及司法的專業性與復雜性，工傷保險基金可探討根據各地不同的實際，采取購買社會服務或者以市級統籌的形式進行追償，以更好實現追償的效果。

五、結語

我國正朝著實現兩個一百年的目標前進，受害者享有工傷保險待遇是文明國家的基本條件，實在不宜以經濟或效率等非正當原則來限縮受害者基本權利。至于工傷保險基金的支付能力的保障應采取多方面進行統籌，不應僅僅以法律的剛性方式予以定式化，防止法律的剛性對受害者的不當侵害。