剖宮產術后再次妊娠陰道試產結局分析

車顯 何澤真 顧敏 張敏 宋景華 常青

摘要 探討剖宮產術后再次妊娠選擇陰道試產的母嬰結局。方法：收治剖宮產術后再次妊娠孕婦1625例，其中167例孕婦選擇陰道試產（TOLAC組），112例試產成功;另外1458例孕婦選擇再次剖宮產術終止妊娠（ERECS組），分析不同分娩方式的母嬰結局。結果：VBAC組與EPICS組孕婦分娩結局相比較，孕婦年齡、分娩孕周、輸血比例、新生兒出生體重、新生兒3min Apgar評分;8分的比例及新生兒轉兒科比例差異無統計學意義（P>0.05）。而VBAC組產后出血明顯較少，住院時間明顯縮短，住院費用大幅降低。結論：通過仔細的分娩前評估，規范的產程管理，剖宮產術后再次妊娠選擇陰道試產可明顯減少產后出血量，縮短住院時間，降低住院費用，同時不明顯增加母嬰不良結局風險。

關鍵詞 剖宮產;再次妊娠;分娩方式;妊娠結局

由于計劃生育政策，醫生在把握剖宮產指征的時候不必考慮瘢痕子宮再次妊娠的相關問題，導致社會因素剖宮產比例及總體剖宮產率畸形偏高[1]。隨著二孩政策的開放，前次剖宮產術后再次妊娠的比例突然升高，醫生和孕產婦不得不面對瘢痕子宮帶來的一系列產科問題，其中再次妊娠分娩方式的選擇尤為突出。因為過度強調子宮破裂對母兒的不良結局風險，大部分孕婦均選擇了再次剖宮產。據文獻報道，2011年加拿大的再次剖宮產率達到81.7%[2]。再次剖宮產存在產后出血量偏多、住院時間長等問題[3]，剖宮產術后再次妊娠陰道試產是近年來臨床研究的熱點。

資料與方法

2015年8月-2018年2月收治剖宮產術后再次妊娠、非前置胎盤、非瘢痕妊娠孕婦1625例，年齡23～41歲，平均33.8歲;孕周35～40.5周，平均懷孕時間39.5周。其中167例滿足陰道試產條件者選擇陰道試產，112例試產成功（VBAC組），55例試產失敗，1458例選擇再次剖宮產（EPICS）。

方法：將VBAC組的母嬰結局與EROS組的母嬰結局進行比較。陰道試產的產程觀察：重點監護子宮破裂或者先兆子宮破裂。觀察孕婦的自覺癥狀、生命體征、尿液顏色、下腹部子宮切口處疼痛，持續胎心監護。可采取人工破膜術，必要時予小劑量縮宮素加強宮縮。當出現產程異常時，適當放寬剖宮產指征。盡量縮短第二產程，必要時陰道助產。一旦出現先兆子宮破裂征象，應立即實施緊急剖宮產，盡快娩出胎兒，需請兒科醫師到手術室協助搶救新生兒。

觀察指標：產婦年齡、分娩孕周、產后出血量、是否輸血、住院費用、新生兒出生體重、3min Apgar評分、新生兒是否轉兒科等指標。

統計學方法：采用SPSS19.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料采用（%）表示，采用χ²檢驗。P<0.05差異有統計學意義。

結果

TOLAC組總體情況：1625例剖宮產術后瘢痕子宮孕婦中，89.72%（1458/1625）選擇再次剖宮產術終止妊娠（ERGS），0.28%（167/1625）滿足陰道試產條件選擇陰道試產（TOLAC）。 1458例選擇再次剖宮產（ERGS）孕婦中，年齡≥35歲20.71%（302/1458），臀位4.32%（63/1458），妊娠期肝內膽汁淤積癥3.09%（45/1458），妊娠期高血壓3.57%（52/1458），妊娠期糖尿病15.29% （223/1425）。 167例選擇TOLAC的孕婦中，VBAC占67.07%（112/167）， TOLAC失敗中轉剖宮產32.93%（55/167）。

VBAC組與ERGS組孕婦分娩結局的比較：VBAC組與FRCS組相比較，年齡VBAC組（29.3±5.1）歲，ERGS組（30.4±4.5）歲;分娩孕周VBAC組（38.6±1.1）周，ERGS組（38.2±1.3）周：輸血比例VBAC組2.68%（3/112），ERGS組3.98%（58/1458）;新生兒出生體重VBAC組（3308±785）g，ERGS組（3350±627）g，新生兒3min Apgar評分≥8分比例VBAC組94.64%a（106/112），EROS組95.47%（1392/1458）;新生兒轉兒科VBAC組11.61%（13/112），EROS組8.78%（128/1458）。差異無統計學意義（P>0.05）。

產后出血的量VBAC組（350±150）mL，明顯少于ERCS組（550±200）mL;住院天數VBAC組（2.5±0.5）d，明顯少于EROS組（5.5±1.5）d;住院費用VBAC組（2500±350）元，明顯少于ERCS組（5500±1500）元，差異有統計學意義（P<0.05）。

所有ERCS組孕婦均無子宮破裂，無行子宮切除術的病例。所有轉新生兒科住院的病例均無新生兒死亡，無遠期并發癥，預后均良好。

討論

TOLAC現狀：我院近年來更新觀念，在保障母嬰安全的前提下，推動TOLAC的實施，但TOLAC率遠低于文獻報道的TOLAC率（51.0%～60.8%）[4-6]。最主要的原因是孕婦自身不愿意接受有風險的陰道試產，其次是孕婦本身的各項指標達不到實施TOLAC的條件，比如胎兒估計體重超過3500g。有文獻建議針對每個可能影響孕婦及醫師決策TOLAC的環節進行改善[7]，如加強孕期的宣傳教育，對產科醫師的指導、在分娩前詳細溝通、增強孕婦信心、告知孕婦剖宮產的近遠期并發癥。

TOLAC條件：根據相關指南推薦、結合我院實際情況，TOLAC的試產條件：①前次剖宮產術式為子宮下段剖宮產，子宮切口不是倒T型切口;②僅有一次剖宮產手術，經過順利;③本次單胎妊娠，無其他剖宮產手術指征，無產科并發癥及內外科并發癥;④超聲測量子宮下段癱痕處厚度≥0.3cm，回聲連續均勻;⑤無頭盆不稱，胎兒體重估值低于3500g;⑥與前次剖宮產手術時間間隔至少24個月;⑦孕婦本人及家屬了解陰道試產相關風險，同意經陰道試產。本次研究我院TOLAC成功率約67.07%，而文獻報道的陰道試產成功率60%～80%[8-11]，與文獻報道相符合。而試產成功的關鍵就是在于把握TOLAC的適應證與禁忌證。

VBAC結局分析：VBAC組與EROS組孕婦分娩結局相比較，孕婦年齡，分娩孕周，輸血比例，新生兒出生體重，新生兒3min Apgar評分;8分的比例及新生兒轉兒科比例無統計學差異。說明VBAC的安全性，能夠獲得與ERCS相似的新生兒結局。同時VBAC組產后出血明顯較少，能夠明顯改善母體結局，住院時間明顯縮短和住院費用大幅降低帶來了明顯社會及經濟效益，節約了醫療資源。本次研究沒有出現子宮破裂的病例，Crowther等報道[12]，TOLAC子宮破裂的發生率0.2%。為保障母嬰安全，產程中需嚴密觀察母兒異常情況。胎心異常是子宮破裂最重要的體征，特別是出現胎心減速、孕婦低血壓、陰道出血、腹痛加重、胎先露位置升高等表現，需放寬剖宮產手術指征。

TOLAC尚不是我國目前剖宮產術再次妊娠的主要分娩方式，多數孕婦仍首選ERCS。因此TOLAC率還有很大的提升空間。本次研究顯示，通過仔細的分娩前評估，規范的產程管理，剖宮產術后再次妊娠選擇陰道試產可明顯減少產后出血量，縮短住院時間，降低住院費用等，同時不明顯增加母嬰不良結局風險。因此做好孕前孕期宣教、孕期管理、產前評估、產時監測，對產科醫生進行培訓，能夠提升TOLAC率，改善母兒結局。

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