自體耳軟骨移植聯合乳頭持續外牽引治療中重度乳頭內陷的臨床效果

馮 劍,蔣 立,郭 波,寧金斌

乳頭內陷是女性常見的乳房畸形之一，其發生率約為2%[1]。乳頭內陷既嚴重影響了乳房的美觀和哺乳功能,又可因乳頭清洗困難，引起乳頭乳暈炎癥、流血、糜爛甚至引發惡性腫瘤，嚴重危害了患者的身心健康，故應積極治療。目前臨床上根據乳頭內陷的程度，將其分為3度[2]：輕度，不用任何器械，僅靠手的捏擠就能使乳頭凸出，且外形基本正常，持續抽吸即可矯正；中度，用手不能擠出，須靠負壓吸引，鈍性分離纖維帶 、牽拉 、縫合等方法才能使乳頭凸出，且外形較正常的乳頭短小；重度，用任何器械都不能使其凸出，需外科手術矯正。輕度乳頭內陷可通過手法牽拉或乳頭持續外牽引使乳頭突出；中、重度乳頭內陷則需要采取手術治療。目前，針對中、重度乳頭內陷的治療方法較多，但效果多不理想。本研究選取了2014年6月—2017年6月就診于空軍軍醫大學唐都醫院的中、重度乳頭內陷患者25例應用自體耳軟骨充填聯合乳頭持續外牽引治療，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組25例，40只內陷乳頭：中度乳頭內陷18只，重度乳頭內陷22只；年齡19～32歲，中位年齡24.5歲；未婚9例，已婚16例；已育10例。就醫的主要原因為哺乳、美觀以及不適感，4例患者訴內陷乳頭經常瘙癢、不適感較強。常規行術前檢查均無明確手術禁忌證，所有患者均行自體耳軟骨充填聯合乳頭持續外牽引進行治療，術后隨訪8～12個月。

1.2治療方法

1.2.1手術設計:評估乳頭內陷情況，在內陷的乳頭左右兩側乳暈內分別設計一個對稱的菱形切口線，其長軸位于乳頭水平線上，菱形切口線長1.5～2.0 cm，寬約0.8 cm。標記雙側耳軟骨切取范圍。

1.2.2耳軟骨取材方法:首先切取部分雙側耳軟骨，取材步驟同自體耳軟骨隆鼻手術，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉下于耳甲腔位置縱行切開，解剖切開一側耳軟骨膜，按標記范圍切取耳軟骨，注意不要損傷另一側耳軟骨膜，用精剪鈍性分離耳軟骨，分離到位后，切取寬約10 mm、長約15 mm的耳甲腔軟骨，再將耳軟骨從中間切開成兩半，兩半疊放在一起并用可吸收線固定，形成一個約長10 mm、寬7.5 mm、高3 mm的耳軟骨復合體，備用。另一側同樣操作。

1.2.3乳頭乳暈區手術方法：采用局麻，乳頭及基底部麻醉滿意后，用1號絲線在凹陷乳頭的中部貫穿縫合形成乳頭牽引線，牽引內陷乳頭；按照術前設計的菱形切口線切開菱形各邊緣至真皮淺層并去除菱形切口內的表皮，再沿設計的對角線切口切至腺體后，仔細分離，向上牽拉乳頭牽引線，拉起內陷乳頭，鈍性分離乳頭基底部，在直視下徹底松解乳頭下方攣縮的平滑肌、纖維結締組織等；仔細解剖盡量避免損傷乳腺導管，攣縮嚴重的乳腺導管應予充分松解，恢復乳頭的正常位置，在乳頭基底部分離形成乳頭下通道，將耳軟骨復合體置入乳頭基底部通道內，并充填于乳頭基底部，用周圍乳腺組織將其包埋并用5-0可吸收線縫合固定；兩側菱形切口充分減張縫合，形成乳頭頸部，縫合切口皮膚。

1.2.4術后處理：乳頭外牽引固定：①術中保留內陷乳頭牽引線，不予剪短；②將帶牽引線的乳頭置入自制矯正器(20 ml注射器的尾部)內，并用紗布墊于矯正器下，隔離保護乳暈皮膚，4段牽引線分別從矯正器4個側孔穿出，牽拉牽引線使乳頭至合適高度，最后將相鄰兩根牽引線尾端扎緊，剪平斷端，并將斷端固定在矯正器上；③術后第3 d換藥，第10～12 d拆線，行持續外牽引線1個月。

1.2.5術后評價：客觀療效評價從愈后瘢痕，乳頭凸度，回縮或復發情況3個方面進行[3-4]。顯效：愈后瘢痕不明顯，乳頭凸度良好，無內陷回縮或復發；有效：愈后遺留少量瘢痕，乳頭維持突出于乳暈表面，少量回縮；無效：愈后瘢痕明顯，乳頭不能維持突出于乳暈表面，明顯回縮或內陷復發。從4個方面對術后情況進行患者主觀評價：①愈后瘢痕情況；②乳頭形態；③乳頭感覺功能；④內陷無回縮或復發；以術后8個月時患者評價為準，分為非常滿意、滿意、不滿意三個評價結果，統計評價結果。有效率為顯效與有效病例數與總病例數之比，滿意率為非常滿意與滿意人數之和與總人數之比。

2 結果

共25例40只內陷乳頭，其中中度18只，重度22只。術后隨訪8～12個月，2例重度乳頭內陷患者因未堅持乳頭持續外牽引，術后8個月出現雙側乳頭輕度回縮，但仍能維持乳頭突出度，其余患者均無乳頭內陷復發，乳頭外形良好，感覺功能良好，乳暈區未遺留明顯疤痕。5例患者產后哺乳功能正常。術后顯效18例，有效7例，有效率達到100.00%；術后滿意率達到92.00%。見表1。

表1 25例中重度乳頭內陷術后患者評價結果(例)

3 典型病例

女，35歲。因單側重度乳頭內陷20余年入院，查體見右側重度乳頭內陷(圖1)，左側乳頭能維持凸出于乳暈表面，要求行右側重度乳頭內陷矯正。完善相關檢查及確認乳房的沒有炎癥后行自體耳軟骨移植矯正乳頭內陷手術治療，取右側自體耳軟骨(圖2)，按手術步驟逐一進行，術中切斷了部分輸乳管，術后行乳頭持續外牽引1個月。術后8天拆線，切口愈合良好，乳頭高度周徑形態良好，瘢痕不明顯，術后8個月反映乳頭感覺及勃起功能良好，無復發，對手術效果非常滿意(圖3)。

4 討論

乳頭內陷的病因可分為先天性和后天性，多數是由于先天性發育異常引起[5]，由于乳頭胚胎發育期中胚層增殖障礙導致乳頭下支撐組織缺乏，組織學表現為乳腺導管短縮，部分組織纖維攣縮形成纖維條索，乳頭平滑肌發育不良，乳頭受到下方組織牽拉而引發乳頭內陷。后天性乳頭內陷是乳頭受到乳腺內病理組織牽拉或不恰當的佩戴過緊的胸罩引發，病理性因素多見于炎癥、腫瘤等導致[6]。乳頭內陷的治療方法大體可分為保守療法和手術療法兩大類，其治療應視乳頭內陷程度及患者意愿而定。保守療法多用于輕度乳頭內陷[7]，包括內陷乳頭器械持續外牽引、手法牽引、負壓吸引等[8-9]，需要長期堅持；中重度乳頭內陷非手術治療復發率高，遠期療效差，手術治療更為確切[10]；對于無哺乳功能要求的患者手術治療效果更佳，術中可盡可能多的離斷纖維條索及短縮的乳腺導管。

目前乳頭內陷常用的術式有乳暈及乳腺組織瓣轉移法[11]、乳暈三角真皮瓣法[12]、乳暈菱形真皮瓣法[13-14]、組織移植法等[15-16]，手術的關鍵是切斷乳頭下攣縮的纖維條索，增加乳頭下支撐力量。乳頭內陷較為常見的術后問題是乳頭回縮或內陷復發，其根本原因是乳頭下缺乏可靠的支撐力量，自1974年Schwager提出乳頭下支撐組織缺乏是導致先天性乳頭內陷的主要病因以來，通過手術松解乳頭下攣縮組織，尋找合適的支撐物充填乳頭基底部逐漸成為廣大學者的共識。理想的乳頭內陷矯治術應該同時具備以下特點[17-19]：操作簡便；乳頭形態挺拔、自然，與周圍組織協調性好；乳頭血運無障礙，術后乳頭感覺、勃起功能正常；無明顯切口瘢痕，術后乳頭無回縮或復發；保留哺乳功能。但目前尚無方法同時滿足上述要求。對于中、重度乳頭內陷的治療，在內陷復發、糾正不足、乳腺導管損傷、瘢痕等方面仍有待進一步研究。2017年，周志春等[15]采用自體耳軟骨游離移植矯正12例(21側)重度乳頭內陷，術中將自體耳軟骨卷成圓柱狀置入乳頭基底部作支撐，術后效果良好。本研究將自體耳軟骨切成兩半疊放在一起作支撐物，結果顯示支撐效果更好，且術后配合1個月乳頭持續牽引，乳頭凸度更佳，術后療效滿意；本設計從愈后瘢痕情況、乳頭形態、乳頭感覺功能、內陷無回縮或復發4個方面進行隨訪評價，隨訪8個月顯示，術后有效率為100.00%，術后滿意率可達92.00%。采用自體耳軟骨治療中重度乳頭內陷的優勢[20-21]：①自體耳軟骨來源可靠，無免疫性及排異性；②作為支撐物自體耳軟骨支撐效果好，容易雕刻成形；③無須直接血液供應，體液滲透即可存活；④吸收較少，移植后遠期效果穩定。

根據GA Ilizarov(1989年)的張力-效應原理，持續的外在器械的持續牽引可刺激再生內陷乳頭的支撐組織，從這一角度來看，自體耳軟骨填充術后配合乳頭持續外牽引加強了乳頭基底部的支撐力量，為降低術后乳頭回縮或復發率的良好方法。術中采取的是直視下鈍性剪切牽拉條索，盡可能更多的將牽拉條索去除，并盡量避免損傷乳腺導管，但對于攣縮嚴重的乳腺導管必須予以離斷，否則將增加術后乳頭內陷復發的可能性；因此對于部分乳腺導管攣縮嚴重的患者仍可能影響哺乳功能。術中提起乳頭后形成的基底部空虛用自體耳軟骨填充乳頭基底部對乳頭形成了良好的支撐，術后配合乳頭持續外牽引有利于塑造良好的乳頭形態，可有效避免乳頭回縮，術后乳頭形態挺拔、自然。自體耳軟骨填充術后配合乳頭持續外牽引治療中、重度乳頭內陷，術后外牽引時間不需太長，根據我們的經驗，配合術后牽引1個月時間較為恰當，基本不會出現術后乳頭回縮或內陷復發，既保證了術后效果也照顧了患者舒適度。術后自制矯正器進行外牽引時，應注意墊置紗布隔離乳暈皮膚，以免乳暈皮膚長期受壓破損，還要注意切口分泌物的清潔，保持切口干燥清潔以利于恢復。

本研究認為自體耳軟骨充填聯合乳頭持續外牽引是治療中、重度乳頭內陷比較完善的術式之一，此術式的優點是：自體耳軟骨填充于乳頭下，既可增加乳頭體積又可加強乳頭下支撐力，對乳頭基底部的支撐較為可靠；乳頭血運及感覺保留可靠；切口瘢痕少而不明顯；術后配合持續外牽引加強了乳頭凸出度，乳頭形態挺拔、自然；降低了復發可能性，盡量保留了哺乳功能。

綜上所述，自體耳軟骨充填聯合乳頭持續外牽引配合乳頭持續外牽引治療中、重度乳頭內陷，術后乳頭無回縮或復發，乳頭形態更加挺拔，盡可能保留了哺乳功能，是治療中、重度乳頭內陷的可靠方法。