125I粒子植入治療前列腺癌的臨床研究

辛宇鵬，郭道寧，邵紅剛，漆家高，周夕坪，陳正國，袁光亞

近年來，我國前列腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響了男性生殖系統的健康。目前臨床上治療前列腺癌的公認方法是放射性粒子近距離治療，其是放射治療的一種形式[1]。放射性粒子近距離治療是在B超或CT的引導下，將放射源直接放入前列腺內，通過放射性核素持續釋放放射線從而殺傷腫瘤細胞。與外放射治療(EBRT)及前列腺根治性切除術相比，該治療方式的療程短且并發癥少[2]。文獻報道，近距離放射性粒子治療和前列腺癌根治術的5年生存率比較無明差異[3]，近距離放射性粒子在治療前列腺癌的過程中不僅可接受局部高劑量治療，還可減少對周圍組織的損傷。本研究采用125I放射粒子經直腸植入治療Ⅱ期以內前列腺癌，觀察并比較該療法與手術治療的前列腺癌效果。現報告如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 選取2006年3月—2015年5月綿陽市中心醫院泌尿外科收治的Ⅱ期以內前列腺癌62例為研究對象。納入標準：①年齡46～87(69.43±5.41)歲；②在術前均經B超引導下前列腺穿刺活檢證實為前列腺腺癌，③術前均經過直腸指診、經直腸前列腺超聲、胸部X線片、前列腺MRI、骨掃描及前列腺特異抗原(PSA)檢查，TNM分期(2002AJCC)[4]為T2N0M0；④Gleason評分[5]為4～7分，PSA檢測為5.82～53.6 ng/ml，平均23.6 ng/ml；⑤患者對本研究知情并簽署同意書。排除標準：①合并心、肺等重要器官嚴重衰竭；②合并其他惡性腫瘤。觀察組年齡47～86(66.52±5.37)歲；病程0.42～3(2.75±0.64)年；合并骨痛11例，血尿4例，排尿困難15例。對照組年齡46～87(67.35±5.52)歲；病程0.5～4(2.87±0.39)年；合并骨痛8例，血尿5例，排尿困難17例。2組年齡、病程、合并癥等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2治療儀器及藥品 邁瑞DC-6和Toshiba SSD-350A彩色超聲診斷儀，直腸陰道兩用探頭(5.0～7.0 MHz)及相應的穿刺架。上海欣科醫藥公司的125I粒子(0.7～0.8 mCi)；珠海和佳醫療公司生產的治療計劃系統(TPS)和轉盤式植入槍，植入針用18 G的八光PTC穿刺針。

1.3治療方法

1.3.1粒子植入方法：觀察組采用經直腸B超引導下經直腸前列腺植入125I放射粒子治療。在術前灌腸并安置尿管，術前3 d服用喹諾酮類抗生素。不麻醉，患者取右側臥位，常規消毒鋪巾并安裝穿刺架，用TURS再次全面掃查前列腺及周圍組織以核定治療計劃。用經直腸超聲(TRUS)從前列腺尖部至底部每間隔0.5 cm采集一幅橫斷面圖像并輸入TPS三維重建，獲得前列腺及其周圍組織輪廓和位置關系，進而獲得前列腺體積(T1-2N0M0者獲取前列腺真實體積)17.1～81.2(40.0±16.2)m3，其中中葉增大53例，突入膀胱42例，突入體積8.4(1.0～23.1)m3。以美國近距離治療協會(ABS)規范化方案為依據并勾勒計劃靶區[2]。根據靶區徑線和125I粒子活度預設植入平面為縱斷面、插針布源由后向前和粒子間距及粒子與靶區邊緣間距；根據ABS推薦標準[2]設定處方劑量145 Gy，得到粒子空間數目、分布及等劑量曲線。采用周圍修正裝栽法調整粒子數目和分布，控制直腸劑量為處方劑量的100%～120%和尿道受量<2倍的處方劑量[6-7]；等劑量曲線完全覆蓋靶區，獲得治療計劃。于縱斷面穿刺植入，由近尿道兩側的層面或經尿道的植入層面開始逐層向外，每個層面均采用從底部到尖部的順序(見圖1)。術后囑患者飲水至少3000 ml/d，少活動，并進行預防性抗感染及止血治療。

圖1前列腺癌患者經直腸前列腺植入125I放射粒子后盆腔CT片

1.3.2前列腺癌根治術:對照組21例施行開放前列腺癌根治手術，11例施行腹腔鏡下腹膜外徑路前列腺癌根治術。開放手術組行傳統的開放前列腺根治性切除術；腹腔鏡手術組在腹腔鏡下腹膜外徑路行前列腺根治性切除術，手術的過程：分離開膀胱前壁、兩側壁疏松組織和左側盆筋膜，并沿著反折線切開，緊貼前列腺將肛提肌向盆側方向推開，充分暴露前列腺尖部，同法分離右側及前列腺背側。利用超聲刀將前列腺懸韌帶切斷，離斷膀胱頸部。游離前列腺背側和精囊。橫斷游離前列腺和尿道，完整切除前列腺。進行尿道和膀胱頸部的吻合重建。取出標本并對切口縫合。

1.3.3內分泌治療的方法：比卡魯胺膠囊(山西振東制藥有限公司提供，批準文號：國藥準字H20060983)50 mg，口服，1次/d；注射用醋酸亮丙瑞林微球3.75 mg(上海麗珠制藥有限公司提供，批準文號：國藥準字H20093852)，肌內注射，1次/4周，3次為1個療程。

1.4觀察指標及方法 ①手術療效及住院費用比較：觀察并記錄2組的手術時間，術中出血、輸血量，住院天數及住院費用。滿意度判定以本院設計的滿意度調查問卷為依據，總分等于10分：滿分≥7為非常滿意，4～7分為基本滿意，≤3分為不滿意。②觀察并記錄并發癥，通過電話隨訪的方式記錄2組的1、2、3年生存率。③取清晨空腹靜脈血，分離血清后，采用ELISA檢測PSA，試劑盒購自France DIACLONE公司，酶標儀型號為Bioelisa ELX-800。

2 結果

2.12組療效、手術相關指標及住院費用比較 觀察組手術時間、術后住院日、術中出血量、輸血量及住院費用均短于或少于對照組(P<0.01)，觀察組滿意度高于對照組(P<0.01)。見表1。

2.22組術后并發癥比較 觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組前列腺癌療效及住院費用比較

注：觀察組采用經直腸B超引導下經直腸前列腺植入125I放射粒子治療，對照組行前列腺癌根治手術；與對照組比較bP<0.01

表2 2組前列腺癌術后并發癥比較[例(%)]

注：觀察組采用經直腸B超引導下經直腸前列腺植入125I放射粒子治療，對照組行前列腺癌根治手術；與對照組比較，bP<0.01

2.32組生存率比較 觀察組1、2、3年生存率均高于對照組(P<0.05)。觀察組和對照組均有2例于術后6個月出現PSA明顯升高,給予相應治療后好轉。見表3。

表3 2組前列腺癌生存率比較[例(%)]

注：觀察組采用經直腸B超引導下經直腸前列腺植入125I放射粒子治療，對照組行前列腺癌根治手術;與對照組比較，aP<0.05

3 討論

前列腺癌在世界范圍內的發病率已上升至男性惡性腫瘤的第2位。美國每年有超過26 000人接受放射治療，2001年我國才完成全國首例125I粒子組織間近距離治療前列腺癌。近年來，會陰模板和TRUS的引導下經會陰途徑穿刺植入粒子的治療方法得到了臨床廣泛的應用，具有定位準確、重復性好的優勢，但該治療方法易造成尿道、膀胱損傷出血及粒子誤植[8-9]。TRUS引導經直腸途徑植入能夠避免經會陰途徑面的不足[10-11]，其與開放手術及經會陰穿刺途徑相比，無須麻醉，避免了麻醉風險而患者并無嚴重的疼痛反應。

本研究結果顯示，觀察組手術用時、術中出血量、輸血量、術后住院日及住院費用均少于或短于對照組；觀察組患者滿意度高于對照組，術后也無因經直腸穿刺引起的嚴重并發癥發生。觀察組尿潴留發生率高于對照組，這與植入前列腺體積，中葉增大，植入前IPSS評分、植入的穿刺針數、植入粒子數相關。王俊杰和柴樹德[12]指出，引起尿潴留的原因是粒子植入引起前列腺組織的損傷所致，與放射性物質劑量的多少無關。觀察組術后勃起功能障礙(ED)及尿失禁癥狀的發生率均低于對照組；PB后ED的機制不明確[13]，文獻報道，在前列腺近距離放療后即刻發生的ED與穿刺針損傷有關，中長ED與局部放療后血管、陰莖球部神經損害導致的陰莖海綿體平滑肌功能造成損害有關[14-16]。

本研究結果顯示，2組均有2例于術后6個月出現PSA明顯升高，全身檢查未發現骨轉移，行外照射加內分泌治療，目前仍存活。比卡魯胺是用于前列腺癌內分泌治療的常用藥物，其通過抑制胸激素的分泌，切斷腫瘤生長的動力，從而達到抑制腫瘤發展的目的；醋酸亮丙瑞林微球是CnRH-a的9肽類化合物，可抑制垂體分泌促性腺激素及睪丸的生成，從而對前列腺癌氣道緩解作用，兩者聯合具有協同效果[17-20]。本研究結果顯示，觀察組1、2、3年生存率均明顯高于對照組，提示采用經直腸徑路植入125I粒子治療前列腺癌療效優于傳統手術組。

綜上所述，經直腸途徑前列腺125I粒子植入術的穿刺并發癥少，操作簡便，對周圍組織損傷較小；術后恢復快，治療費用低，可提高患者的生存率，值得臨床推廣應用。