156例機器人輔助腹腔鏡泌尿外科手術的護理體會

羅建湘 蘇連花

（中山大學附屬第一醫院 廣東 廣州 510080）

機器人手術系統在外科領域的廣泛應用和發展是當今世界臨床醫學發展的里程碑。泌尿外科是當前機器人手術的主要應用領域。[1]2007年國內完成第一例機器人手術。2015年，我科成功實施了華南地區（除香港、澳門特別行政區外）第1例機器人手術。隨著腹腔鏡技術的硬件和技巧的飛速發展，術者的腹腔鏡技術越嫻熟越有利于對機器人技術的掌握，縮短磨合期，在患者身上使用該技術也愈加成熟。2015年3月—2016年8月我科行機器人輔助腹腔鏡泌尿外科手術的156例，體會如下。

1.資料與方法

1.1 資料

2015年3月—2016年8月我科行機器人輔助腹腔鏡泌尿外科手術156例。

男112例，女44例，平均年齡（52.5±24.15）歲，除1例患者因術中大出血中轉開放（中轉率0.6%）外，其余155例均順利完成既定手術。其中上尿路手術占48.1% ，包括腎上腺腫瘤切除術7例（9.3%）、腎部分切除術22例（29.3%）、 腎根治性切除術21例（28%）、腎輸尿管全長切除術5例（6.7%）、腎盂成形術20例（26.7%）、輸尿管膀胱再植術3例（4%）。下尿路手術占51.9%，包括前列腺癌根治術74例（91.4%）、膀胱根治性切除術及回腸膀胱術7例（8.6%）。156例患者中需功能性重建共123例，占總數的78.8%。

1.2 方法

對上述手術仍舊按照泌尿外科腹腔鏡手術護理常規護理。但在實踐中，針對患者出現的并發癥，邊觀察邊總結護理經驗。

2.結果

1例患者因術后出血行二次開放手術止血（0.6%），4例患者術后出血行輸血等保守治療（2.6%），4例患者出現尿瘺（2.6%），3例患者出現淋巴瘺（1.9%），其余患者均無重大并發癥發生。其它輕微并發癥，均發生在行前列腺癌根治術的患者，6例出現術后3d內反復頻繁嘔吐；4例出現顏面、眼瞼部浮腫，其中3例合并眼底充血，術后臥床休息可自行好轉。所有患者最終均恢復良好出院。

3.護理體會

3.1 術前心理支持

加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）的應用研究已深入到外科諸多領域，取得了令人矚目的成績。[2]心理支持是ERAS中的一個重要組成部分。機器人手術在國內的應用還處于推廣階段。患者顧慮手術安全性、有效性和費用而引發的緊張、焦慮、恐懼等心理問題。[1]在互聯網時代，患者或家屬在得知疾病后就會查閱許多資料，由于缺乏醫學基礎知識，沒有能力對相關資料進行過濾、評估，特別是看到不同的論點時，負面心理更為加重。入院后，應及時了解患者對此手術方式的理解，正確引導、疏導不良情緒。術前還應就費用方面做好溝通，給予充分的時間讓患者進行準備，增加彼此的信任感。另一方面，術前就向患者說明雖然達芬奇機器人手術的精確性和穩定性會減少術后并發癥的發生，但前列腺癌根治術后尿失禁的發生概率仍然客觀存在，灌輸我們的有效預防措施及即使發生后的有效恢復措施，讓患者既有所心理準備，又有應對的信心。

3.2 術前綜合評估及體位適應評估訓練

74例接受前列腺癌根治術患者中，前12例患者術后有6例出現反復頻繁嘔吐，關閉靜脈鎮痛泵后不能緩解，使用“舒歐亭bid”對癥后緩解；4例出現顏面、眼瞼部浮腫，其中3例合并眼底充血，臥床休息可自行好轉。分析發生原因，與術中采取長時間的過度屈氏體位導致顱內壓、眼壓增高有關。我們在第13例患者后進行探索性體位適應評估訓練，方法如下：（1）訓練前評估：入院時仔細詢問患者近期不適癥狀及有無青光眼等病史，必要時建議行如測眼壓、頭顱MR等相關檢查。（2）健康教育：術前3d用彩色圖譜向患者及家屬告知體位訓練的意義和注意事項，取得其配合。（3）觀察訓練：設計體位訓練項目測試表，內容包括血壓、末梢血氧、心率、口述頭痛/眼痛NRS評分、口述其余不適。術前3d，患者取頭低腳高位30o，訓練時間由15’、30’到60’～90’每天遞增，全程專人看護。訓練完畢，臥床休息30’，指導其進行雙下肢輕微蹬車動作。結果（表1、2），患者血壓、心率在訓練第1d波動較大，8例出現不同程度的頭痛，其中6例訓練完畢后合并頭暈不適，經平臥休息后癥狀消失；訓練第2d，3例輕度頭痛、頭暈不適；訓練第3d，1例輕度頭痛、無伴頭暈不適。從結果來看，說明過度屈氏體位對患者血流動力改變影響較大。但通過體位訓練對減少術后不適有較明顯的作用。62例患者術后無發生顱內壓增高不適。

表1 62例體位適應評估訓練患者測試項目情況

表2 8例體位適應評估訓練出現不適患者情況

3.3 術后并發癥的觀察與單純腹腔鏡手術有所不同

156例患者中需功能性重建的手術共123例，占總數的78.8%。機器人手術在此方面的優勢比較明顯。[1]從結果看，術后并發癥發生率比單純腹腔鏡手術明顯下降。例如，前列腺癌根治術后1個月尿控有效率為90.90%(以每天應用尿墊≤1塊為標準)。在并發癥發生率排序上看，也與單純腹腔鏡手術有所不同。雖然出血仍然是主要并發癥，但在術后觀察中發現，均為腎部分切除手術，發生在術后48h內，以滲血為主要表現。相對于其他手術方式，現階段機器人手術缺乏直接觸感，在縫合腎實質創面過程中，縫線張力過松影響止血效果。同樣的，術中集合系統縫合不佳也是導致尿瘺發生的主要原因，應尤其密切觀察患者傷口、引流液情況。