內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的療效評(píng)估

肖龍 陸志平 黃國(guó)進(jìn) 王斌(通訊作者）

（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江蘇 常熟 215500）

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）概念最早由工藤進(jìn)英提出，在1998年時(shí)明確定義為直徑＞10mm以上的呈側(cè)向擴(kuò)展而非垂直生長(zhǎng)的一類淺表型病變，包括非顆粒型病變與顆粒集簇樣病變等[1]。目前臨床主要采用手術(shù)治療LST，包括EMR與ESD，因技術(shù)的限制，對(duì)于較大病灶，EMR復(fù)發(fā)率高，近些年ESD被廣泛運(yùn)用于臨床，能完整切除大塊病灶[2]。本研究就回顧性分析EMR、ESD治療的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年5月—2017年8月收治的LST患者44例為研究對(duì)象，均經(jīng)臨床檢查確診，其中男29例，女15例；年齡36～77歲。根據(jù)不同治療方法分為兩組，ESD組16例給予ESD治療，EMR組28例給予EMR組治療，兩組患者一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者及家屬均知情研究；（2）符合內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與剝離術(shù)指征。本研究所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 Olympus GIF—Q260J電子腸鏡、ERBE ICC-200高頻電切裝置、APC 300氬離子凝固器、內(nèi)鏡用注射針（HM-4L-1）、IT刀（KD-611L）、Dual刀、鈦夾（HX-610-135L）、圈套器（SD-6L）、熱活檢鉗（FD-1U-1）和透明帽等。

1.2.2 治療方法 兩組患者術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液，做好腸道準(zhǔn)備。ESD組：先用氬氣刀于病灶周邊進(jìn)行電凝標(biāo)記，再用亞甲藍(lán)+腎上腺素+生理鹽水溶液于標(biāo)記處進(jìn)行黏膜下注射，Dual刀沿標(biāo)記點(diǎn)環(huán)形切開(kāi)粘膜層，換用IT刀小心剝離，剝離過(guò)程中反復(fù)黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層，剝離過(guò)程中及時(shí)應(yīng)用熱活檢鉗電凝止血，切除病變后將創(chuàng)面可見(jiàn)的小血管用熱活檢鉗電凝處理，必要時(shí)用金屬肽夾夾閉；EMR組：對(duì)直徑在20mm以內(nèi)的LST病變，先于病變邊緣選擇多點(diǎn)作黏膜下注射亞甲藍(lán)生理鹽水溶液，使病變完全隆起并與黏膜下分離，然后用圈套器一次完整套取病變并切除。切除病灶后對(duì)于創(chuàng)面可見(jiàn)血管，予熱活檢鉗電凝處理，再用金屬肽夾夾閉創(chuàng)面[3]。隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

分析LST內(nèi)鏡下病理特征，對(duì)比兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 LST內(nèi)鏡下形態(tài)特征及病理學(xué)結(jié)果

本組44例LST患者病變位置：升結(jié)腸5例，橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸7例，乙狀結(jié)腸11例，直腸19例；病變范圍：10×12mm～ 50×60mm。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者術(shù)中出血量對(duì)比差異不明顯（P＞0.05）；ESD組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于EMR組，完整切除率、整塊切除率明顯大于EMR組，均P＜0.05。表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比[n，（±s）]

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比[n，（±s）]

手術(shù)指標(biāo) ESD組（n=16） EMR組組（n=28） t/χ2 P術(shù)中出血量（mL） 23.56±1.07 24.09±1.15 1.5072 0.0696手術(shù)時(shí)間（min） 54.16±7.18 38.40±9.35 9.5160 ＜0.0001完整切除率（%） 87.50（14/16） 39.29（11/28） 50.0782 ＜0.0001整塊切除率（%） 93.75（15/16） 46.43（13/28） 53.4056 ＜0.0001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率對(duì)比

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異不明顯（P＞0.05）；ESD組復(fù)發(fā)率明顯低于EMR組（P＜0.05）。表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率對(duì)比[n（%）]

3.討論

LST是一種直徑＞10mm的表淺平坦型病變，為大腸良性腫瘤，由于其形態(tài)多種多樣，且多為病理亞型，所以相對(duì)于一般腸息肉，LST惡變的潛能更大，因此需要及時(shí)給予有效的治療，避免其形成大腸癌，進(jìn)一步威脅患者的生命安全[4]。由于LST具有非垂直生長(zhǎng)而呈側(cè)向生長(zhǎng)的特點(diǎn)，所以可以采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，EMR因具有安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，被廣泛運(yùn)用于臨床，但EMR僅適用于直徑＜20mm病灶，若病灶＞20mm，常需要多次切除，導(dǎo)致病灶殘留，所以具有較高的復(fù)發(fā)率[5]。近些年ESD被廣泛運(yùn)用于臨床，其適應(yīng)癥為直徑＞20mm病灶，能將其完整切除，確保能對(duì)病變進(jìn)行完整的檢查，該術(shù)式主要通過(guò)內(nèi)鏡切開(kāi)病灶外側(cè)黏膜，完整剝離病變黏膜，病灶大小不會(huì)限制手術(shù)操作，所以能一次性完整切除病變組織，完美的解決了EMR的局限性，由于ESD很少有手術(shù)殘留，所以術(shù)后復(fù)發(fā)率低。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩種手術(shù)安全性高；ESD組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于EMR組；完整切除率、整塊切除率、復(fù)發(fā)率均優(yōu)于EMR組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說(shuō)明ESD手術(shù)時(shí)間雖然較長(zhǎng)，但彌補(bǔ)了EMR的局限性，能將腫瘤病灶完整剝離，術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。ESD手術(shù)成功的關(guān)鍵為剝離過(guò)程，術(shù)中最容易出現(xiàn)的穿孔、出血等并發(fā)癥多在剝離過(guò)程出現(xiàn)，若出現(xiàn)這些并發(fā)癥就可能致使手術(shù)失敗，所以需要做好手術(shù)準(zhǔn)備工作。

綜上所述，ESD與EMR有各自的適應(yīng)證，大型病灶可選擇ESD，小型病灶可選擇EMR，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇，以使腫瘤完整切除。