1例居家患者無典型癥狀留置胃管誤入氣管的原因分析及預防對策

王愛軍

[摘要]我院管路小組成員在為出院帶管的居家患者提供管路更換的上門服務過程中，出現1例胃管誤入氣管無典型癥狀致“吸入性肺炎、肺不張”的嚴重病例，患者一度出現神志模糊。本文從解剖因素、患者因素、胃管因素、護士因素、管理因素五個方面分析了胃管誤入氣管的原因，并根據原因制定了預防對策，對今后解決類似問題提供了參考依據，也為進一步做好管路臨床護理工作有一定的借鑒作用。

[關鍵詞]胃管；氣管；原因分析；預防措施

[中圖分類號] R471 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（b）-0192-04

Cause analysis and prevention countermeasures of a patient who left a gastric tube and strayed into trachea without typical symptoms at home

WANG Ai-jun

Department of Outpatient， Beijing Yanhua Hospital， Beijing 102500， China

[Abstract] Members of the pipeline team in our hospital appeared a serious case of “aspiration pneumonia and atelectasis” caused by a gastric tube entering the trachea without typical symptoms during the door-to-door service of providing pipeline replacement for discharged home patients with tubes. The patient was once delirious. This paper analyzes the causes of gastric tube straying into trachea from five aspects： anatomical factors， patient factors， gastric tube factors， nurse factors， and management factors， and makes preventive measures based on the causes， which provides reference for solving similar problems in the future and also has certain reference for further clinical nursing work of pipelines.

[Key words] Gastric tube； Trachea； Cause analysis； Prevention measures

為出院帶管的居家患者提供更換胃管的服務，是我院為解決燕山地區居家長期帶胃管、尿管患者的管路更換及維護問題根據原衛生部《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015）》[1]提出的要求開展的一項延伸護理[2]服務項目。由醫院管路小組完成，2016年4月至今已提供上門服務260余人次，其中以胃管的更換維護居多。

留置胃管是臨床常見的一項護理操作，由于解剖結構[3]的原因在操作過程中，胃管很容易進入氣管。一旦進入氣管，會造成會厭軟骨關閉不全而導致患者口咽分泌物反復誤吸，引起肺部感染。在鼻飼時，如果食物、藥液等直接注入氣管，則將造成窒息或肺不張，危及患者生命[4]。在醫院住院治療的患者，出現狀況能被及時發現從而采取措施進行搶救；而居家患者，在服務結束后由不具備醫學知識的家屬照顧，很難及時發現問題極易造成嚴重后果。2017年9月，在上門服務的過程中，發生了一起居家患者無典型癥狀胃管誤入氣管致吸入性肺炎、肺不張的案例，造成了較嚴重的后果，后經積極搶救轉危為安，現報道如下。

1 病歷資料

患者，男性，77歲，于2017年9月17日就診。神志清楚，長期臥床、生活不能自理、營養狀況差，語言溝通受限，發音模糊不清。根據家屬的約定，于事發當日下午兩點到患者家中進行管路更換服務。上門前護士根據家屬描述，對患者做初步風險評估及相應解釋并簽訂知情同意書；上門后，按照常規在操作前對患者進行現場風險評估，確認風險可控，進行置管操作。置管過程中因遇到阻力，稍作停頓后，囑患者做吞咽動作，后胃管順利置入，插入深度55 cm，回抽“胃液”為少量白色不成形固狀物（4～5 ml），護士對此表示懷疑，詢問家屬得知患者中午所進食物為豆腐腦，護士認為食物為白色據此確定胃管在胃內；常規向胃管內注入溫水20 ml，無嗆咳、氣促等不適，置入清水中未見氣泡逸出，聽診有氣過水聲，妥善固定胃管。隨后與家屬共同確認胃管通暢、固定良好、患者無不適主訴，下發宣教材料結束服務。2 h后家屬為患者鼻飼150 ml流食，患者出現呼吸急促、發憋等癥狀，家屬隨即停止鼻飼，觀察1 h左右癥狀有所好轉，再次鼻飼時，患者出現劇烈嗆咳，于19：37急送患者來我院急診。急診醫生查體：T：36.2℃，P：85次/分，R：17次/分，BP：101/54 mmHg，神志模糊，不與人對話，口唇無明顯紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，雙瞳孔等大正圓，直徑2.5 mm，對光反射存在。胸部CT檢查提示：雙肺紋理增多，兩肺內散在點片狀密度增高影，下葉為著。氣管、右主支氣管、下葉支氣管內見導管影。20：33經急診以“吸入性肺炎、肺不張”收入院進一步治療，后經治療后痊愈出院。

2 誤入氣管原因分析

2.1解剖因素

從解剖結構上看，喉口、食管前后毗鄰緊貼在一起，氣管的入口比食管的更大，胃管很容易進入氣管[3]。氣管與食管上口均與咽部有接屬關系，呼吸時會厭軟骨開放，通向氣道的通道開放，攝食下咽時會厭軟骨關閉，氣管關閉，如患者置管過程中有掙扎，胃管在咽喉部很容易進入氣管。

2.2 患者因素

常見的有以下幾點。

2.2.1病情所致吞咽反射遲鈍[4] 如老年患者，咽喉部感覺和運動障礙患者；淺昏迷患者、疾病或放化療等造成咽喉部肌肉和感覺障礙患者；口腔頜面部手術患者。本病例發生胃管誤入氣管可能與患者高齡吞咽反射遲鈍有關。

2.2.2吞咽動作不協調[4] 如精神過度緊張、躁動不合作的患者會導致過快無效的吞咽動作，護士不能恰好在患者吞咽時順利將胃管插入食管。本病例在置管過程中，曾遇阻力而停頓不是一氣呵成，可能造成患者緊張，吞咽動作不協調而誤插入氣管。

2.2.3語言表達能力不足 本病例患者雖然神志清醒，但語言含糊不清，不能與護士進行良好的交流，而郝玉靜等[5]認為在置管過程中與患者進行良好的交流與配合對成功置管必不可少。

2.2.4氣道反應性降低 凌成竹等[6]認為高齡患者對刺激的反應能力下降，當胃管誤入氣管時不會出現劇烈咳嗽、呼吸困難、紫紺等典型表現，導致誤判。本病例為高齡患者，也存在氣道反應性降低現象。

2.3 胃管因素

姚永紅等[7]研究表明胃管直徑占氣管直徑的比例越低，則胃管越容易進入氣管，短時間內對患者通氣功能影響越不明顯。病例中使用的胃管為愛普力經鼻喂養管，管腔內徑3.5 mm，外徑4.5 mm，約占氣管直徑的1/3，導致胃管誤入氣管后癥狀表現不典型。 王桂等[8]認為醫用耗材的質量不斷更新，其組織包容性明顯上升，刺激性減小，臨床患者的不良反應也大幅度減小，這樣的胃管進入一側支氣管時，多數不會引起明顯的呼吸困難。

2.4 護士因素

2.4.1護士思維定式的誤導 通常情況下由于氣道的高反應性，患者大多數會立即出現嗆咳、紫紺、氣促等典型癥狀[9-10]，無則表示胃管不在氣管內[3]，這形成了護士的思維定式。但黃玉桃[3]報道仍有少數患者反應很輕微或無典型癥狀而被忽略造成嚴重后果。本病例患者胃管注入20 ml溫水未出現嗆咳、紫紺、氣促等表現導致護士誤判。

2.4.2違反操作規程 本案例中，護士使用三種判斷胃管位置的方法，聽、看均得到了肯定，對胃液的量和顏色發生質疑，但未進行進一步觀察求證，操作后未按照要求觀察患者反應，不符合操作規程要求。

2.4.3護士認知不足 護士的知識儲備不夠。

2.4.3.1護士認知不足 本病例中護士只會按照三種方法判斷胃管位置，但這三種方法未考慮患者的個體差異或病情的影響，在一定程度上會影響判斷，王桂等[8]對此總結如下。

2.4.3.1.1 影響抽吸胃液法的因素 常見為抽不出胃液、胃液在胃管內或抽出胃液≤5 ml不帶殘渣，原因為：①患者禁食時間長或剛剛大量嘔吐過，胃內無物，胃區能聽到明顯的氣過水聲，可判斷在胃內；②患者營養不良伴有明顯的脫水狀態，可能也抽不出胃液；③胃管盤曲在食管或胃內，會抽不到胃液，但同時也會聽不清氣過水聲；④誤入氣管。這需要護士具備相關知識并仔細觀察、認真評估才能做出正確判斷。

2.4.3.1.2影響聽氣過水聲法的因素 ①肺部疾病如哮喘等，導致氣過水聲聽不清；②胃內液體量少，氣過水聲聽不清；③推注氣體過少或過慢，也會導致氣過水聲聽不清；④推注氣體感覺有阻力，氣過水聲聽得不清晰，要考慮胃管盤曲或誤入氣管；⑤胃穿孔也會聽不清氣過水聲[8]。但李宇軒[11]認為空氣注入支氣管與注入胃腸道的聲音很難區分，單純聽診不是可靠的方法。

2.4.3.1.3 影響觀察氣泡法的因素 ①胃管盤曲在食管內不會有大量氣泡逸出；②有側孔的胃管如果緊貼氣管壁，即使咳嗽也不會有大量氣泡逸出；③患者有腸梗阻胃腸脹氣時，即使胃管在胃內也會有大量氣泡逸出；④某些患者呼吸較弱，胃管進入氣管后，不會有大量氣泡逸出，但觀察后會發現胃管內的水柱會隨著呼吸來回波動；還有一些患者胃管內會像金魚吐泡泡一樣，斷續有氣泡逸出而不是持續；另有一些患者則在咳嗽時氣泡增多；⑤梁勇東[12]認為患者如果右肋骨骨折、血氣胸、肺不張時，無論什么樣的胃管誤入氣管也不會逸出大量的氣體。因此，黃選北[13]稱有無氣泡逸出不是驗證胃管在胃內的金標準。

2.4.3.2護士知識儲備不夠 經調查，大多數護士的知識層次僅限于傳統的認知思維，對于影響判斷胃管定位的因素以及相應處理措施知之甚少，因此，護士知識儲備不足、沒有相關的知識積累和經驗是造成以上事件的原因。

本案例中，護士自認為聽到了氣過水聲，未見氣泡逸出，還抽出少量白色“胃液” ，但石英等[4]認為經胃管吸出液量較大（≥10 ml）時才能確定胃管在胃內；護士回抽無胃液時要排除以上影響因素，并變換體位、調整胃管留置長度，抽出胃液至少10 ml才能定位。但本案例中護士由于自身水平所限未能排除上述影響因素導致誤判。結合最終的結果，誤入氣管后抽出食物殘渣說明患者有胃食管反流的并發癥且時間較長，對一定量的異物進入比較耐受，因此，注入20 ml溫水沒有很明顯的嗆咳、氣急現象，鼻飼150 ml流食后才出現不適。從胸部CT結果看未看到氣泡逸出的原因是胃管插入較深，前端的側孔被氣道壁包裹住氣體無法逸出所致。

2.4.4 護士插管前準備不足，致配合失敗 操作前未認真評估患者的一般情況，對患者的某些特殊情況不掌握或心理疏導不到位，導致患者緊張不配合致插管失敗。

2.4.5 護士存在僥幸心理 由于存在僥幸心理，盡管對“胃液”表示懷疑不能準確定位，也未按原則叫另一名護士協助定位或依據知情同意書的內容建議患者到醫院進一步進行X線光片定位，造成最終后果。

2.5 管理因素

2.5.1 質量控制不到位 未對外出服務情況進行跟蹤檢查，不能及時發現問題。

2.5.2 風險預估不夠 對外出服務的風險預估不夠，相應的培訓和指導欠缺，導致護士認知不夠、知識儲備不足。

2.5.3 評估單內容不完善 非現場評估單中未對患者的語言能力及資料提供人與患者的關系等內容的設定，不能保證資料的準確性；現場評估單中無患者的語言溝通能力、生命體征監測以及與家屬共同審核服務簽字確認的項目內容，易造成糾紛。

2.5.4知情同意書內容待改進 只描述了一種定位方法，對于留置胃管的長度、操作完成至服務結束的時間間隔未作規定，不能說明護士在操作后進行了觀察和宣教。

2.5.5 工作流程需改進 流程中未強調使用三種方法確定胃管位置、記錄胃管長度；未對插管后觀察病情、健康指導的時間做規定。

3 預防對策

3.1 針對解剖因素

組織護士學習解剖知識、熟悉解剖關系、了解解剖位置和結構。

3.2針對患者原因

鑒于患者病情復雜、家屬醫學知識不足，護士在服務過程中，要仔細詢問病情，利用聽診器血壓計等為患者查體、評估病情，認真判斷病情對留置胃管的影響，做好解釋，最大限度的爭取患者和家屬的配合。

3.3 針對護士自身的因素

3.3.1破除護士的定式思維 結合案例進行分析使護士認識到胃管誤入氣管大多數患者會出現典型的癥狀，但由于患者個人體質、病情等原因，少部分人則會出現非典型癥狀。

3.3.2 指導護士嚴格按規程規范操作 操作前，做自我介紹；操作中，認真觀察患者反應；操作后，必須使用三種方法確認胃管位置、觀察患者反應，確認患者無異常反應后結束服務。如有疑問一定要進一步求證，必要時可借助檢查設備或求助同事的幫助。抽胃液定位是公認的黃金標準；看有無氣泡逸出，結合查體及變換體位基本可定位在或不在；聽氣過水聲時，只要聽診部位正確，成功率可達97.6%[8]。但要注意：在未充分驗證胃管在胃內時，嚴禁注食，避免誤入氣管造成窒息、肺不張等嚴重并發癥[14]。

3.3.3結合實際加強培訓 對護士進行影響胃管定位因素以及影響胃管留置的因素等內容的問卷調查，根據調查結果制定培訓計劃、實施措施，增加護士認知和知識儲備。

3.3.4 指導護士做好插管前準備 指導護士認真評估患者有無留置胃管的禁忌證； 確定高危因素、關注高齡等特殊人群、掌握患者病情的特殊性，根據患者的具體情況選擇適宜的體位和置管方法，做好解釋說明，爭取患者及家屬的配合，緩解患者的緊張情緒。劉雪英等[15]在2012年總結了近十年來有關胃管留置的問題，匯總了16種留置胃管的方法，對臨床起到了很好的指導作用。

3.3.5 克服僥幸心理 當不能確定胃管位置而又難以判斷時，向家屬說明實情，將患者轉運至醫院進行進一步照射X光片進行定位處理。

3.4 針對胃管因素

選擇胃管時要注意根據患者的病情、年齡具體需求而定，一般情況，腸內營養選用10號胃管，胃腸減壓選用14號胃管，對于長期留胃管的患者宜選用材質輕柔的胃管。

3.5 針對管理因素

3.5.1 加強質量控制 對外出服務情況進行跟蹤，要求護士將每次外出服務過程中發現的問題及時向指定人員匯報，由專人記錄發現的問題及現場解決措施，定期總結經驗分析不足，促進護士操作技能的提高豐富工作經驗。

3.5.2 評估風險做好預防 充分預估外出服務的風險，組織護士對外出服務的風險進行充分的論證后，采取措施如下。

3.5.2.1加強培訓指導 制定有針對性的培訓計劃，擴大護士的知識面以及掌握知識的深度，改變護士認知，增加知識儲備、豐富臨床經驗。如按計劃向護士講解胃管誤入氣管的不典型表現、影響胃管定位的因素、患者本身疾病對留置胃管的影響等內容；利用講課、制作操作視頻等方式對管路小組成員培訓，進行多種形式考核，考核合格后方可上崗提供服務，用豐富的知識、良好的技能降低服務風險。

3.5.2.2 規范外出人員資質、人員配備原則及行為 醫院管路小組護士必須經護理部統一培訓，考核合格并在護理部備案后才具有上門服務資質，成為醫院管路小組一員。外出服務時，本著“就近就熟”的原則委派兩人配合操作。要求護士語言規范，按流程規范操作，關注操作過程中和操作后患者的反應，動態觀察患者病情變化。

3.5.3完善評估表單的內容 非現場評估單在原有基礎上增加了資料提供人及與患者的關系、患者語言能力評估的內容，以確保提供的資料準確可靠；現場評估單中增加了患者語言溝通能力、生命體征監測的內容，并與家屬共同核查，以準確掌握置管前患者的情況。

3.5.4完善知情同意書內容 更改了知情同意書中單一的判斷方法，設置了三種測試胃管位置的方法以及胃管固定長度的內容。確保使用三種方法判斷胃管位置、留置適宜長度的胃管。對操作完成到服務結束的時間作了規定，確保護士有足夠的時間觀察病情、作健康宣教。

3.5.5完善流程 家屬到醫院申請上門服務，填寫非現場評估單，簽訂知情同意書；護士做相應登記，根據預約時間安排人員；上門后對患者進行現場評估，填寫現場評估單，根據評估結果選擇居家置管或到醫院置管；風險可控則進行居家置管操作，操作后使用三種方法定位胃管，確認成功則雙方簽字確認，寫明時間；而后與患者及家屬溝通，進行健康知識宣教、觀察病情，確認病情平穩寫明離開時間結束服務。在流程中增加了定位方法的種類、記錄置管長度以及對操作后觀察、宣教時間的規定，為及時發現問題提供了保障。

綜上所述，留置胃管誤入氣管的原因有解剖因素、患者因素、胃管因素、護士因素、管理因素五個方面。根據原因采取個性化措施后，可使護士清楚解剖結構；確定患者的高危因素及高?；颊?，認真評估做好宣教及解釋，使家屬具備一定的維護常識；根據患者情況選用適宜的胃管；由經過培訓考核的高年資護師使用規范的操作流程、標準化的語言為患者服務，大大減少外出服務的風險，增加護患信任，即使在家中發生胃管誤入氣管的現象或其他置管并發癥，家屬也會及時發現、立即送醫，不至于發生嚴重危害，使延伸護理服務工作更趨完善。

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（收稿日期：2018-03-06 本文編輯：白 婧）