多學科醫療團隊干預與老年急性期患者疾病恢復的相關性

何艷，余報，黃家貴，牟英，金沿欣，黃建，胡勇，陳麗，段文蓉，高艷玲*

(四川省宜賓市第二人民醫院：1老年醫學科，2神經內科，宜賓 644000)

在臨床工作中我們發現越來越多的高齡老年患者因為急性疾病的打擊，而出現了功能的丟失甚至失能，需要長期照護，這樣給家庭和社會都帶來了沉重的負擔，甚至導致老年患者的死亡。目前很多臨床醫師常常僅關注疾病的治療，忽略了營養、早期康復對患者的幫助， 以及多重用藥對患者可能的再次傷害。多學科團隊合作是目前老年醫學發展的方向，國外研究發現，住院多學科項目與出院時所有結局改善有關，包括更好的功能狀態、減少入住療養院以及減少死亡率[1]。為了更好地促進老年患者的疾病恢復，改善老年患者在急性疾病后導致的功能喪失，使老年患者能盡快恢復急性疾病前狀態，盡早回歸家庭、回歸社會，我們對此展開研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我們納入2017年9月至2018年3月宜賓市第二人民醫院老年醫學科進行老年綜合評估后發現合并老年綜合征的年齡≥65歲的老年急性期疾病患者122例作為研究組，納入2016年10月至2017年4月同科室進行老年綜合評估后合并老年綜合征的年齡≥65歲的急性期患者140例作為對照組。排除標準：(1)姑息醫療；(2)日常生活能力(activities of daily living，ADL)長期重度依賴；(3)重度癡呆；(4)拒絕多學科治療及干預老年綜合征。

1.2 方法

對照組僅給予急性疾病常規內科治療。研究組在常規內科治療的基礎上給與多學科干預，納入的學科包括：康復干預、營養干預、藥劑干預以及心理干預。干預的實施：對研究組衰弱Fried評分≥3分、譫妄(confusion assessment method，CAM)評分(+)、簡易精神狀態量表(mini-mental state examination，MMSE)<26分、微型營養評定法簡版(mini-nutritional assessment short form，MNA-SF)<11分、近1年內發生過跌倒(Yes,Y)、疼痛[視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)]>3分、ADL<6分、便失禁(Yes,Y)、便秘(Yes,Y)進行多學科討論，制定康復方案，以出院為患者觀察周期。觀察2組患者住院治療期間的相關結局指標，包括用藥情況、患者滿意度、住院費用、出院時Barthel ADL評分、住院天數、全因死亡率等。

多學科團隊由固定的康復、藥劑及營養、心理醫師組成，進行總體質量控制。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

研究組年齡(76.3±3.2)歲，對照組年齡(77.1±2.9)歲，2組患者納入的急性期疾病與老年綜合征方面比較差異均無統計學意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

CHD: chronic heart disease; AECOPD: acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; OAD: osteoarticular disease; CAM: confusion assessment method; MMSE: mini-mental state examination; ADL: activities of daily living; MNA-SF: mini-nutritional assessment short form; GDS: geriatric depression scale; SAS: self-rating anxiety scale

2.2 2組患者總體住院臨床預后比較

在患者總體預后方面，2組患者住院期間無論口服藥物或者靜脈用藥，用藥數量均明顯減少，差異有統計學意義；與對照組相比，研究組患者住院天數縮短，差異有統計學意義；住院期間患者理療費用升高，藥品費用下降，而住院總費用下降，與對照組相比差異均有統計學意義；研究組患者住院滿意度升高，與對照組相比差異有統計學意義；在研究組，患者住院死亡率下降，與對照組相比差異有統計學有意義(P<0.05；表2)。

2.3 單系統疾病臨床預后比較

無論在心血管疾病、腦血管疾病以及內分泌糖尿病等方面，與對照組相比，研究組患者的用藥情況、住院天數、住院費用方面均減少，差異有統計學意義(P<0.05；表3)。

3 討 論

隨著中國老齡化的快速發展，2013年中國老年人口已達到2.02億，并以年均100萬人的速度持續增長。隨之而來的老年人各種器官、系統的疾病以及衰老相關的影響，不僅是?？漆t師單系統疾病的診治，更需要老年科醫師的全人綜合管理的實施。

表2 2組患者總體臨床預后對比

ADL: activities of daily living

表3 2組患者各系統疾病臨床預后分別比較

目前老年醫學的發展不光是老年綜合評估，更包括多學科團隊共同治療。老年綜合評估是老年人全面照顧的核心和重要組成部分[2]，能夠增加對老年相關問題的發現和證實[3-5]，但評估后改善結局(如減少住院、減少入住療養院和降低死亡率)的能力取決于具體的老年綜合評估模型及其實施的環境。因此多學科團隊康復或者老年急性期快速恢復病房(Acute Care for Elders,ACE)以促進老年人恢復、活動以及模擬居家環境，為老年人重新自理做準備而誕生。

既往的研究發現，住院多學科項目與出院時所有結局改善有關，包括更好的功能狀態(OR=1.75，95%CI1.31～2.35)、減少入住療養院(RR=0.64，95%CI0.51～0.81)以及減少死亡率(RR=0.72，95%CI0.55～0.95)[1]。多學科團隊不僅提高了不同層次醫療工作者之間的溝通[6]，相比一般醫院保健，ACE病房涉及更強化的出院計劃以及更詳細的患者教育來提高用藥依從性，而且ACE病房提供的保健服務使得出院時ADL更加獨立，出院后入住療養院更少，住院時間更短且花費更低[6-8]，30 d再入院率降低[6,7]，同時患者、患者家屬、醫師和護士的滿意率都更高[6,9]。目前國內老年醫學發展過程中涉及多學科團隊干預的研究較少，對此我們也展開相應討論。而在我們的研究中也發現，與未進行多學科團隊干預的患者相比，研究組不光在住院時間、住院費用、患者滿意度方面均有明顯的變化，出院時ADL評分更高，更有利于患者院外獨立生活，表明多學科團隊干預能明顯改善所有住院患者的總體結局指標，同樣在單個系統疾病方面也顯示出了這樣的優勢。

既往的研究也顯示老年患者因藥物不良反應住院的可能性是年輕成人的4倍[10]，70歲及以上的住院患者中有15%至少經歷過1次藥物不良反應，其中一半以上被認為是可預防的[11]。在我們的研究中，因為有藥劑師的參與，研究組患者住院期間使用藥物數量明顯減少，與對照組相比差異有統計學意義，因此在多病共存、多藥共用的老年患者中，藥物不良反應導致的傷害明顯減少。

綜上所述，多學科醫療團隊干預老年急性期患者、或長期參與老年病房工作，更有利于患者康復。