肌少癥用于評估老年股骨粗隆間骨折手術風險及預后

貢歌，萬文輝，張興虎，楊翔，殷建

(1南京大學醫學院附屬金陵醫院·南京總醫院干部病房一科，南京 210002；2南京醫科大學附屬江寧醫院骨科，南京 211100)

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture，ITF)是老年人常見的骨折類型，因創傷較大，并發癥較多，死亡率也較高，常被骨科醫師稱之為“人生最后一次骨折”，嚴重影響患者的壽命及生活質量[1]，給患者及社會帶來了沉重的負擔。研究發現，諸多因素可以影響ITF的愈后，如年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)及受傷前的活動能力等[2,3]，而全身的營養狀況也是影響手術風險及預后的關鍵因素之一。

肌少癥(sarcopenia)，即肌肉衰減綜合征，是一種進行性的、全身性骨骼肌纖維體積和數量的減少、肌力下降及功能減退綜合征[4]，已被很多臨床醫師用來作為康復愈后的指標[5]。CT是目前所公認的評估肌肉質量的金標準之一[6]。有研究表明，合并有肌少癥的患者接受肝移植及肺癌、食管癌和結直腸癌等手術的愈后較差[7-12]。然而，對肌少癥與骨科手術，特別是與ITF風險及臨床預后的研究很少。本研究基于CT影像學數據診斷肌少癥，探討肌少癥用于評估ITF手術風險及預后的價值，以期為預防及治療ITF合并肌少癥的老年患者提供新的思路及方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2013年1月至2016年4月南京醫科大學附屬江寧醫院骨科收治的老年ITF患者。納入標準：年齡≥65歲；致傷原因為自行摔傷；首次髖部骨折；行髖部及胸部CT掃描；單純ITF；傷前無下肢運動功能障礙；無冠心病、腦梗死、中風等病史；接受股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)手術。排除標準：年齡<65歲；致傷原因為交通事故或墜落傷等外力因素；合并嚴重的心腦血管疾病，對行走功能產生影響；傷前伴有下肢功能障礙；未行胸部及髖部CT檢查；合并有其他部位的骨折或外傷；病理性骨折；未手術或接受非PFNA手術。本研究通過南京醫科大學附屬江寧醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均接受雙髖部及胸部CT(飛利浦，德國)掃描。在胸12椎體椎弓根水平，根據CT值(單位：HU)評估該層面骨骼肌的面積大小(肌肉組織CT值為-29～+150 HU)[13]。使用PACS 3.6軟件(飛利浦，德國)對圖像進行測量。以T12水平肌肉橫截面積除以患者的身高平方(cm2/m2)計算得到骨骼肌指數(skeletal muscle index，SMI)。采用哈佛大學醫學院Nemec等[14]提出的T12水平SMI截斷值：42.6 cm2/m2(男性)和30.6 cm2/m2(女性)用于診斷肌少癥。所有的數據均由2名3年以上工作經驗的醫師獨立盲法進行測量。

1.3 統計學處理

分別采用t檢驗和卡方檢驗分析肌少癥和非肌少癥患者年齡及性別的差異。采用線性回歸分析評價SMI和住院時間及輸血量之間的關系。采用t檢驗分析肌少癥和非肌少癥患者住院時間、輸血量、圍手術期死亡率及術后1年死亡率的差異。應用SPSS 22.0(美國，芝加哥)軟件進行統計學處理。連續變量以均數±標準差表示。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者住院資料及手術預后的比較

共有96例患者符合納入標準，其中男性38例,女性58例，所有患者均行PFNA手術治療。根據肌少癥診斷標準，45例患者診斷為肌少癥，51例患者為非肌少癥患者，2組患者一般資料見表1。結果顯示，2組患者的年齡、住院時間及圍手術期死亡率差異無統計學意義(P>0.05)。肌少癥組住院期間輸血量及手術后1年死亡率高于非肌少癥組，2組SMI、住院期間輸血量和手術后1年死亡率差異有統計學意義(P<0.05)。也就是說，ITF合并肌少癥的老年患者在住院期間需要更多的輸血量，手術后1年內死亡率也較高，但住院時間和圍手術期死亡率沒有明顯增加(P>0.05)。

表1 患者資料及治療相關數據

SMI: skeletal muscle index; LOS: length of stay; VBT: volume of blood transfusion during hospitalization; PDT: perioperative death toll; 1 year DT: death toll of one year after operation; SA: sarcopenia; NSA: non-sarcopenia

2.2 分析SMI對住院期間輸血量和住院時間的影響

線性回歸及散點圖分析結果顯示，SMI對住院期間輸血量的影響具有統計學意義(P<0.05；圖1)，而對住院時間的影響無統計學意義(P>0.05；圖2)。隨著SMI增加，輸血量需求逐漸減少，但住院時間無明顯改變。

圖1 SMI和住院時間的散點圖分析

圖2 SMI和住院期間輸血量的散點圖分析

3 討 論

ITF是指股骨頸基底部至小粗隆之間的骨折，好發于老年患者，約占髖部骨折的45%，是引起下肢功能障礙和死亡的主要原因之一[15]。PFNA是治療ITF最常用的方法之一，療效肯定，然而術后仍有較高的輸血需求及死亡率。分析探討ITF的手術風險及預后的影響因素具有重要的臨床意義，目前研究較多的有骨折的分型(穩定型或不穩定型)、是否伴有骨質疏松、手術方式、共病指數(Charlson′s weighted index of comorbidities，CCI)和改良POSSUM 評分系統等，但是對肌少癥的研究尚處于起步階段。

肌少癥是指肌肉質量逐漸丟失，表現為肌肉強度降低和體力活動減弱，其原因尚未完全明了，可能和衰老、低體力活動、營養不良、內分泌障礙和神經退行性疾病相關[6]。診斷肌少癥的方法包括雙能X線、超聲、MRI和CT等[7]，基于CT值的SMI是診斷肌少癥最準確的方法之一，本研究通過三維成像技術測量T12椎弓根層面肌肉橫截面積，進而計算得到SMI值。

肌肉質量和力量的下降是引起身體從損傷中(包括手術)恢復能力下降的重要原因。近些年，越來越多的臨床醫師將肌少癥作為腫瘤術后的一個負性預測因素[16]。研究發現，在非骨科手術中肌少癥和術后并發癥發生率及死亡率之間具有相關性[17]。然而關于肌少癥與骨科手術的風險及預后之間聯系的研究較少。

本研究以哈佛大學醫學院提出的SMI截斷值來診斷肌少癥。線性回歸分析結果顯示，SMI對住院時間的影響無統計學意義(P>0.05)。Bokshan等[18]利用腰4(L4)水平腰大肌的橫截面積除以身高平方來診斷肌少癥，發現肌少癥患者具有更長的住院時間。我們分析認為住院時間的延長可能是多因素導致的，具有主觀可控性，更多地依賴于患者住院的意愿和醫師主觀上對患者住院時間的控制。本研究發現肌少癥和非肌少癥患者的圍手術期死亡率差異無統計學意義，但是術后1年死亡率差異具有統計學意義，肌少癥患者在術后1年的死亡率明顯升高。這可能是由于肌少癥是一個慢性、漸進性的過程，需要一定的時間來影響患者健康水平和生存率，且住院期間治療及監護都可以使患者處于一個相對平穩和安全的階段，所以在圍手術期內死亡率沒有明顯增加。一項對274例髖部骨折合并有肌少癥患者的隨訪研究發現，1年和5年的死亡率分別為28%和80%[19]。長期隨訪發現患者死亡率和肌少癥相關，和我們的研究結果相一致。可以據此指導骨科醫師對合并肌少癥ITF患者的手術指征進行評估，并指導肌少癥患者術后加強營養及合理地進行功能鍛煉。

線性回歸分析結果顯示，SMI對在院期間輸血量的影響具有統計學意義(P<0.05)，低SMI的患者在住院期間需要更多的輸血量。肌少癥患者住院期間輸血量增加的原因可能包括衰弱、營養不良、慢性炎癥、內分泌功能不足和慢性腎臟病等[20,21]。這一發現可以用于指導骨科醫師對肌少癥患者基礎疾病進行評估，在術前及術后進行充分備血。

本研究具有一定的局限性。在回顧性研究中，部分患者因沒有完成隨訪而被排除。對于肌少癥的診斷標準，目前全球尚無統一共識。目前國內尚缺乏肌少癥患者大規模樣本數據，本研究所參照的哈佛大學醫學院提出的肌少癥診斷標準是根據歐美人種設定的標準，可能會因為人種之間的差異造成誤差。

本研究對合并有肌少癥的骨科患者具有一定的臨床意義，尤其是對ITF患者。明確肌少癥對手術風險及預后的影響，可以幫助骨科醫師制定更加合理的治療方案，通過早期預防及治療肌少癥，提高手術療效及患者的生活質量。