保險公司與醫療機構合作模式探討

朱珊珊　張儉　何青青

摘要：本文通過分析商業保險公司與醫療機構不同合作模式的利弊，結合平安集團的實踐經驗，在新形勢下選擇何種合作模式更有利于商業保險機構和醫療機構的發展，最終實現保險公司、醫療機構和客戶的三贏。

關鍵詞：保險公司 醫療機構 合作模式 探討

前言：保險作為金融的重要組成部分和現代經濟中風險管理的重要手段，其國際化、全球化的趨勢不可改變。在商業保險市場快速發展的同時，與醫療機構增強合作，為客戶提供更優質的服務將成為保險公司打造核心競爭力的重要部分。通過此種合作.一方面可以為客戶提供基本的健康管理服務和醫療保障服務；另一方面，在道德風險上，便于保險公司對客戶和醫療機構的管控，及有效控制醫院醫療費用不合理的情況，降低保險公司的經營風險，保障保險業健康穩健可持續發展。

一、我國保險公司與醫療機構合作模式

在醫療保險產業價值鏈中.保險行業與醫療機構根據各自的專業優勢進行信息共享。目前常見的合作模式有協議型、股權型及籌建醫療機構模式。

（一）協議型模式。商業保險公司通過獨立建立的醫院網絡，即由保險公司根據公司的業務需求，選擇一家或數家醫院作為參保人群的定點醫療服務機構。保險公司通常會在合作期間提出若干服務要求.并進行定性定量的考核評估，如此一來，必然會給醫院工作人員帶來一定程度的行為限制，進而間接影響醫療服務提供者的切身利益。假若保險公司想要采取協議型模式進行長期合作，就必須找到一個平衡及價值增長點，讓合作符合醫院長遠經營效益或不影響醫院既有利益。

（二）股權型模式。保險公司以收購或者參與股權的形式參與醫院管理.從而在一定程度上減少醫療費用，控制醫療成本。股權型合作模式在管理上利于保險公司掌握主動權，控制醫療機構風險，能較好的防范客戶道德風險和逆選擇，為客戶提供優質的醫療服務。相應的，隨著健康保險的推廣，購買的人群不斷增多，假設保險公司采取此種模式限制客戶的就診醫院，則極大程度的引起醫療資源過度集中、分布不均，從而導致醫療服務體系格局和客戶看病就醫的需求之間出現了不適應和不匹配的情況。

（三）籌建醫療機構模式。保險公司自己或者與同地區的其他保險公司合作，建立附屬醫院，醫院整體運營由保險公司自己或者其指定的人員來操作。這種模式使保險公司能掌握醫療費用控制的主動權，能夠很好地控制醫療費用，也能夠為客戶提供較好的醫療服務，并且實行保險與醫療服務一體化。但是假使保險公司采用這種模式要投入很大成本.而且讓客戶能夠選擇的醫療資源總量相對不足。

二、平安集團與醫療機構合作模式的實踐

平安集團早在20世紀90年代初便開始探索與醫療機構合作模式，經過近30年的不斷摸索，總結出一套關于“科技+互聯網+醫療”合作模式，主要包括：線上醫療軟件合作模式、“醫療電子信息交互理賠金直結”新模式。

（一）線上醫療軟件合作模式。醫療軟件主要包含兩個方面：第一，以“平安好醫生”App為核心，以醫院、醫生、醫保“三醫聯動”的形式來打造醫療O2O閉環，形成以家庭醫生和專科醫生聯動的“線上醫生+簽約名醫和門診醫生”聯動的線下組合模式；第二，以“萬家診所”為核心，構建線下診所聯盟，同時與醫藥器械、健康管理及護理等領域進行合作，共同打造醫療健康全產業鏈，搭建全國診療服務平臺。挖掘潛在投保人并進行健康管理，引導其養成健康的生活習慣，降低患病概率，減少就醫成本，從而減少保險公司未來潛在的賠付支出.間接地增強了保險公司在支出端的風險管控能力。

（二）打造“醫療電子信息交互理賠金直結”新模式。“醫療電子信息交互理賠金直結”即“直賠”，是指符合條件的客戶只需在住院時提交理賠申請，通過保險公司與醫療機構對接系統便可自動識別客戶身份，實施即時自動理賠報案，直接獲取客戶的醫療、費用數據，在出院時便可獲得實時理賠，客戶只需支付應繳納的住院總花費與社保及保險理賠款差額。這一創新舉措改變了事后理賠的傳統模式，大大簡化了住院客戶的理賠流程，免去了客戶出院排隊交費、后續理賠金申請的繁瑣。平安集團已與河北、東莞部分醫院合作開展直賠服務，兌現了集團“簡單、便捷、友善、安心”的服務宗旨，也將為今后拓展商業保險醫療電子信息交換領域積累豐富經驗，為客戶帶來更多的保險消費新體驗。

三、結論與建議

（一）加強中國醫療衛生體制改革。深化醫藥衛生體制改革目的在于減輕客戶的醫藥費用負擔。首先，我國現已在各地推進“按病種付費”，即《醫保付費病種目錄》，目的在于推進醫保支付制度改革和利益調控機制、調節醫療服務行為、引導醫療資源合理配置、激勵與約束醫療費用。此項衛生體制的改革是對于保險公司的重大利好，利于管控醫療費用不合理現象，讓醫療機構回歸以治病為中心、讓患者明明白白看病。其次，增強人們的保健意識，樹立事前預防觀念，探索以健康為中心的綜合改革。

（二）充分發揮保險公司的第三方管理功能。我國的社會醫療保障體系的建設離不開商業保險的支持，不僅在于商業保險對社會保險的重要補充作用，還在于保險公司對社會醫療保險管理的參與，即保險公司的第三方管理功能。保險公司通過保險合同或委托管理的方式參與社會保障中的各項醫療保險計劃，提供相應的管理并收取適當的管理費用，可以將保險公司經營商業健康保險的一系列資源、經驗等運用于社會醫療保險體系中，大大節省管理成本，有利于政府、保險公司以及投保患者三方利益的提升。