口腔運動干預改善早產兒吸吮能力的臨床研究

2018-11-24 04:37:46方燦然張蓮玉張玲萍劉元玲吳謝敏

西南醫科大學學報 2018年5期

方燦然，張蓮玉，章容，張玲萍，劉元玲，吳謝敏

（西南醫科大學附屬醫院新生兒科，四川瀘州 646000）

近年來，隨著圍產醫學的不斷發展，早產兒存活率不斷上升［1-2］，其生長發育問題越來越受到廣泛地關注。早產兒各器官發育尚不夠成熟，各種神經反射未臻完善，這一特征在主動吸吮方面表現尤為突出［3］。早產兒容易出現吸吮吞咽功能障礙、吸吮-吞咽-呼吸不協調，從而導致經口喂養困難。極早產兒更是如此，他們的胎齡低于32周，由于極度的早產，其吸吮能力非常弱，甚至無吸吮反射，往往需要鼻飼或口飼，甚至全胃腸外營養支持。雖然管飼營養和腸外營養能滿足早產兒的營養需求，但長期運用，也容易因留置胃管或靜脈營養而導致感染。加之主動吸吮困難會導致住院時間延長，增加住院費用和家庭負擔［4］。因此，盡早幫助患兒建立正常的吸吮功能，提高早產兒吸吮力，盡快采用主動吸吮經口喂養，對于提高早產兒生存質量，減少并發癥極為重要。同時安全有效的全主動吸吮經口喂養是早產兒喂養的最終目標［5］，實現經口喂養也是美國兒科學會推薦的早產兒出院標準之一［6］。本研究旨在通過口腔運動干預，提高早產兒主動吸吮能力，促進早產兒的營養攝入以及生長發育。同時通過對這種方案的觀察，以評估其臨床運用價值及其可能的作用機制。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

樣本入選標準，收治于西南醫科大學附屬醫院新生兒科滿足以下條件的早產兒。①胎齡＜32周，或/和出生體重＜1 500 g；②入院時經口主動吸吮能力極差，需接受全管飼；③生命體征穩定；④無嚴重并發癥。排除標準：①神經系統并發癥如腦室內出血，腦室周白質軟化等；②先天性疾病如染色體或基因異常，神經系統畸形，復雜的先天性心臟病，先天性消化道畸形；③出生時Apgar評分＜7分；④嚴重感染；⑤患有壞死性小腸結腸炎（Necrotizing enterocolitis，NEC）。

1.2 研究方法

1.2.1 隨機分組

將符合納入標準的早產兒按研究對象進入的先后順序編號，并在隨機數字表中任起一行開始查到對應的隨機數字，隨機數字除以4，余數為1進入第一組對照組，余數為2進入第二組非營養性吸吮組，余數為3進入第三組口腔按摩組，整除則進入非營養性吸吮聯合口腔按摩組。

1.2.2 各組護理措施

（1）對照組：采取常規喂養護理，即對早產兒實施有利于其喂養的早產兒發展性照顧，提供鳥巢式護理，降低周圍外環境（聲音與光線）對患兒的刺激。（2）非營養性吸吮組：在常規喂養護理的基礎上，喂養前給予吸吮無孔橡皮安慰奶嘴5 min，每日兩次，干預直至早產兒達到完全主動吸吮經口喂養時結束。（3）口腔按摩組：對入組的極早產兒口周皮膚及肌肉組織進行按摩，每日兩次。按摩方法參考已發表文獻［7-9］，具體方法如下：①臉頰C字伸展30 s。將一只手指放入患兒口內臉頰內側，另一只手指放在臉頰外側輕按臉頰外部同時刺激臉部肌肉，劃C字至患兒耳垂處再返回；②口唇滾動30 s。將一只手指放入患兒口唇的內側，另一只手指放在口唇外側，輕捏口唇由一側慢慢橫向移動至另一側，按壓的力度就像輕捏一張薄紙；③口唇卷曲或口唇伸展30 s。將一只手指放在患兒口唇外部，從口唇的一邊移動至另一邊，以充分伸展口唇外部的皮膚；④牙齦按摩30 s。將一只手指放在患兒牙齦的外圍，繞著牙齦外圍慢慢輕按牙齦外側2圈。⑤舌根部伸展15 s。將一只手指放在舌根部的一側，輕輕地將舌推動至中位線，再將手指慢慢移動至臉頰邊界處；⑥舌中部伸展30 s。將一只手指放在舌苔上，輕按上顎約3 s，然后反轉手指輕按舌苔約3 s。⑦誘導吸吮15 s。將手指放入患兒口中微微顫動，以引起患兒吸吮反射。（4）非營養性吸吮聯合口腔按摩組：每次喂養前給予吸吮無孔橡皮安慰奶嘴5 min，并按上述按摩方法每日兩次對早產兒進行口腔按摩。

1.2.3 胃動素與胃泌素檢測方法

血標本均于清晨7：00空腹狀態下抽取外周血4 mL，其中2 mL注入預冷的含30μl10%草酸鈉(DETA-2Na)和30μL抑肽酶的試管中，充分混勻后4℃離心，離20 min，吸取血漿后置-20℃冰箱內保存待測胃動素；未經抗凝的2 mL血于4℃下離心20 min，取血清放置-20℃冰箱內保存待測胃泌素。胃動素與胃泌素的檢測應用放射免疫法測定。125I標記胃動素放射免疫分析盒系解放軍總醫院東亞免疫技術研究所產品，125I標記胃泌素放射免疫分析盒系北京福瑞生物工程公司產品。

1.3 觀察指標

（1）各組胃腸道功能監測情況，包括患兒嘔吐、腹脹、胃潴留及NEC發生率。（2）各組臨床指標監測情況，包括第7 d體重增長，第14 d體重增長，入院第20 d喂養效率（mL/min）。（3）早產兒生后14 d胃腸道功能相關激素胃泌素、胃動素水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計分析軟件進行數據分析。計量資料采用±s多個樣本均數間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），兩兩比較采用SNK法。計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒一般資料

根據納入排除標準共選取西南醫科大學附屬醫院新生兒科2016年1月至2017年12月期間收治早產兒120例，根據隨機分組方法將入選患兒分為4組，每組各30例。四組患兒一般情況比較無統計學意義，具有可比性，見表1。

2.2 各組胃腸道不良反應發生率

與對照組相比，干預組中胃腸道不良反應發生率均明顯降低，其中非營養性吸吮聯合口腔按摩組發生率最低，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 患兒基本資料

表2 各組胃腸道不良反應發生率

2.3 各組臨床指標監測情況

出生后第7 d，四組體重增長值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。出生后第14 d，與對照組相比，三組干預組中患兒體重明顯增長（P＜0.05）；與非營養性吸吮組比較，口腔按摩組與非營養性吸吮聯合口腔按摩組體重明顯增長（P＜0.05）。入院第20 d，各組患兒進奶效率不同，差異具有統計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，其余三組進奶效率均明顯提高（P＜0.05）；與非營養性吸吮組比較，口腔按摩組與非營養性吸吮聯合口腔按摩組喂養效率增加（P＜0.05），見表3。

表3 各組臨床指標監測情況（±s）

注：a表示與對照組相比，P＜0.05；b表示與非營養性吸吮組相比，P＜0.05

組別對照組非營養性吸吮組口腔按摩組非營養性吸吮聯合口腔按摩組入院第20 d喂養效率（mL/min）1.98±0.25 2.03±0.15a 2.19±0.34ab 2.21±0.25ab 31.38＜0.05例數30 30 30 30 F P第7 d體重增長（g）-15.51±18.23-13.28±15.76-13.92±20.38-15.46±14.43 0.863 0.467第14 d體重增長（g）17.22±7.03 21.83±5.08a 24.98±6.69ab 25.57±7.48ab 63.269＜0.05

2.4 胃腸道功能相關激素胃泌素、胃動素水平

出生后第14 d，與對照組相比，干預組血胃動素，胃泌素水平均升高，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；與非營養性吸吮組相比，口腔按摩組與非營養性吸吮聯合口腔按摩組的血胃動素，胃泌素水平均明顯升高（P＜0.05）。四組中，非營養性吸吮聯合口腔按摩組血胃泌素分泌最高，見表4。

表4 血胃泌素、胃動素水平（（x± s）,ng/L）

3 討論

口腔按摩對早產兒的影響是積極的，有研究指出，可以明顯促進早產兒經口喂養能力的發育，可明顯改善臨床癥狀，促進其體重增長［10-12］。本研究中，記錄了四組患兒在住院期間胃腸道反應，與對照組相比，干預組中患兒嘔吐、腹脹、胃潴留及NEC發生率顯著降低，非營養性吸吮聯合口腔按摩組各指標發生率最低。生后14 d，與對照組相比，干預組體重增長，血胃動素，胃泌素水平均升高，其中非營養性吸吮聯合口腔按摩組患兒體重和胃泌素增加最高；入院第20 d，非營養性吸吮聯合口腔按摩組進奶效率最高。總體結果顯示各干預組臨床指標和實驗室檢查胃動素、胃泌素水平與對照組相比，均有明顯差異，口腔按摩組以及非營養性吸吮聯合口腔按摩組各指標均優于非營養性吸吮組。在臨床指標觀察方面，非營養性吸吮聯合口腔按摩組最優，且其胃泌素水平在四組中最高。

胃動素和胃泌素是兩種主要的胃腸激素。對于促進新生兒生后營養適應有重要作用［13］。胃動素的分泌細胞分布于整個小腸，具有強烈刺激上消化道機械運動和電活動的作用，對餐后引起的上消化道活動有重要意義。胃泌素由胃腸道G細胞分泌，可刺激胃酸、胃蛋白酶和胰酶的分泌，促進胃蠕動，還可能健進胃腸道粘膜生長［14］。

本研究中，通過非營養性吸吮、口腔按摩以及非營養性吸吮聯合口腔按摩對極早產兒進行刺激，這種刺激會通過皮膚的觸覺及壓力感受器沿脊髓傳至大腦，反射性地引起副交感神經系統興奮，通過神經調節促進胃動素和胃泌素的分泌［15-16］。而胃動素胃泌素對早產兒營養適應的促進作用，使各處理組早產兒喂奶效率更高，胃腸道適應更好，體重增長更快。在本研究的臨床指標中，口腔按摩組以及非營養性吸吮聯合口腔按摩組各指標均優于非營養性吸吮組。其中非營養性吸吮聯合口腔按摩組最優，且其胃泌素水平在四組中最高。