大承氣湯聯合烏司他丁治療中-重度急性胰腺炎的臨床療效觀察

肖 麗,陳 敏,姚小東,康 麗，鄧 杲，王 丹，鄭振江

（成都市第三人民醫院:1中醫科;2普外科，四川成都 610031；3西南醫科大學中西醫結合學院·附屬中醫院中醫基礎辦公室）

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是消化外科常見的急腹癥之一，嚴重程度不一，從胰腺輕度水腫到胰腺實質壞死。根據2012年亞特蘭大急性胰腺炎分級標準[1]，臨床上可分為：輕、中、重三個等級。輕度急性胰腺炎屬自限性疾病，通常在1周內恢復，病死率低，而中-重度急性胰腺炎病情可以進展迅速，常常出現一過性或持續性的器官功能衰竭。本研究對中-重度急性胰腺炎患者應用大承氣湯與烏司他丁聯合治療，觀察用藥后的恢復、并發癥及預后，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月我院肝膽胰外科收治的68例中-重度急性胰腺炎患者作為研究對象。按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組各34例，所有患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》關于急性胰腺炎的診斷標準[2]，所有患者均簽署知情同意書。收集入院時兩組患者的性別，年齡，發病時間，病因，APACHE-Ⅱ評分及嚴重程度等臨床資料。兩組患者在性別，年齡，發病時間，病因，APACHE-Ⅱ評分及嚴重程度等臨床資料上的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 嚴重程度分級標準

參照《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》[2]制定。中度急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis,MSAP):具備AP臨床表現和生化改變，APACHE-Ⅱ評分≥8分，伴有一過性器官功能衰竭(48 h內可自行恢復)，或伴有局部或全身并發癥而無持續性器官功能衰竭(48 h內不能自行恢復)。重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP):具備AP臨床表現和生化改變，APACHE-Ⅱ評分≥8分，須伴有持續性器官功能衰竭(持續48 h以上、不能自行恢復的呼吸、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器)

1.3 納入標準

①符合中-重度急性胰腺炎的診斷標準；②患者年齡18～70歲；③在發病72 h內入院；④在院外未接受中藥治療。

1.4 排除標準

①不符合中-重度急性胰腺炎的診斷標準；②年齡＜18歲或＞70歲；③發病時間超過72 h；④院外接受中藥治療；⑤為妊娠期或哺乳期患者；⑥存在嚴重的心、肺、肝及腎臟等器質性基礎疾病；⑦惡性腫瘤患者；⑧精神病患者。

1.5 方法

對照組患者僅給予常規西醫綜合治療，包括禁食、持續胃腸減壓、抗炎、營養支持、生長抑素持續泵入以及烏司他丁注射液治療，20萬U烏司他丁溶于20 mL生理鹽水中，靜脈注射，q12 h。

治療組在對照組的基礎上給予大承氣湯治療。藥用：生大黃，厚樸，枳實，芒硝。水煎至150 mL，每隔6 h經胃管注入，每次夾閉胃管30 min，服用療程為14 d。

1.6 觀察指標

觀察兩組患者腹痛和腹脹緩解時間，胃腸功能恢復時間，住院時間，并發癥發生情況及死亡情況,并且記錄入院后3、7、14 d APACHE-Ⅱ評分。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者腹痛和腹脹緩解時間，胃腸功能恢復時間，住院時間的比較，見表1。

表1 兩組患者癥狀改善時間及住院時間比較（±s）

表1 兩組患者癥狀改善時間及住院時間比較（±s）

注：a與對照組比較，P＜0.05

分組治療組對照組住院時間(d)24.3±3.6a 33.7±4.2 9.909 0.001 t P腹痛和腹脹緩解時間（d）5.4±1.5a 6.9±1.2 4.553 0.001胃腸功能恢復時間（d）7.2±1.8a 12.1±2.7 8.805 0.001

2.2 兩組患者并發癥發生率及死亡率的比較

治療組的呼吸功能衰竭、腎功能衰竭、膿毒血癥發生率及死亡率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。而在腹腔室膈綜合征、胰腺周圍膿腫、胰腺假性囊腫的發生率均低于對照組（P＜0.05）見表2。

2.3 兩組患者APACHE-Ⅱ評分的比較

兩組患者在入院后3 dAPACHE-Ⅱ評分與入院時比較均有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者在入院后7 d和14 d APACHE-Ⅱ評分與入院時比較下降明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。在入院后3 d治療組的APACHE-Ⅱ評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。入院后7 d和14 d治療組的APACHE-Ⅱ評分低于對照組，其差異有統計學意義（P＜0.05）見表3。

表2 兩組患者并發癥發生率及死亡率的比較

表3 兩組患者APACHE-Ⅱ評分的比較（±s）

表3 兩組患者APACHE-Ⅱ評分的比較（±s）

注：a與入院時比較，aP＜0.05

分組治療組對照組入院時11.2±2.6 12.7±3.9-1.866 0.066入院后t P 14 d 4.7±1.3a 6.2±2.2a-3.423 0.001 3 d 10.8±3.5 11.4±3.1-0.748 0.457 7 d 8.5±2.9a 10.0±3.2a-2.025 0.047

3 討論

重癥急性胰腺炎是臨床上死亡率較高的急腹癥，在上世紀80年代高達70%～85%。隨著對該病發病機制研究的進展，影像學的進步，重癥監護的加強，中西醫結合治療的開展以及手術時機及方式的改善，目前其病死率以降至10%～20%[3]。

傳統中醫學認為急性胰腺炎的主要病機為肝膽失疏、濕熱蘊結，臨床治療的關鍵是通腑泄熱和活血化瘀[4-5]。基于此，中藥灌腸、腹部外敷等中醫特色療法在治療急性胰腺炎所致的麻痹性腸梗阻和腹內壓升高等方面發揮了重要作用[6-7]。本研究中大承氣湯主要由生大黃，厚樸，枳實，芒硝幾味藥組成，為疏肝利膽、活血化瘀之中藥[8]。傳統醫學認為生大黃可攻積導滯、瀉下通便，厚樸可除滿消脹，枳實可理氣止痛、疏肝解郁，芒硝可瀉熱通便、潤燥軟堅、清火消腫。現代醫學研究表明，大黃可以抑制胰酶的活性，保護胰腺細胞，改善胃腸道供血[9]。枳實和厚樸等對胃腸道平滑肌具有一定調節作用，并且厚樸對金黃色葡萄球菌等細菌具有一定抑制效果[10]，芒硝具有較強促進胃腸道功能恢復的效果[11]。研究發現在大承氣湯中，厚樸為主要藥味，大黃次之，在急性胰腺炎治療中應重用厚樸和大黃[12]。大承氣湯通過下調炎癥介質的表達，減輕機體的過度炎癥反應，維持促炎及抗炎的細胞穩態平衡[13]。大承氣湯聯合西藥治療重癥急性胰腺炎有利于腸粘膜屏障功能恢復和調節炎癥免疫反應[14]。

烏司他丁是從尿中提取的糖蛋白，對胰蛋白酶、彈性蛋白酶、脂肪酶有抑制作用，能穩定溶酶體膜、清除氧自由基、抑制炎性遞質的釋放，并有效防治由此導致的全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征。國內外研究均表明促炎反應與抗炎反應失衡是急性胰腺炎發生、發展的重要機制[15-16],有研究發現烏司他丁可通過抑制IL-1、IL-6等炎性介質的表達提升急性胰腺炎的臨床療效，促進患者康復[17]。有學者發現烏司他丁可以通過上調急性胰腺炎患者外周血調節性T細胞比例，調節機體免疫功能，抑制急性炎癥反應，促進疾病恢復[18]。多中心隨機對照研究發現烏司他丁治療重癥急性胰腺炎總有效率與奧曲肽相似（78.6%vs 81.9%，P=0.84），治療輕型胰腺炎總有效率達100%[19]。在臨床實踐中，烏司他丁常與奧曲肽聯合治療重癥胰腺炎，研究發現其總有效率達到96.77%[20]。在本研究中，將大承氣湯與烏司他丁聯合使用發現患者在腹痛和腹脹緩解時間，胃腸功能恢復時間較對照組明顯縮短。腹腔室膈綜合征、胰腺周圍膿腫、胰腺假性囊腫的發生率均低于對照組。APACHE-Ⅱ評分的改善優于對照組。這主要是因為大承氣湯具有刺激腸道蠕動，穩定腸道內環境，減少腸道細菌移位和毒素的吸收，減少炎癥反應的作用。

4 結 論

大承氣湯聯合烏司他丁治療中-重度急性胰腺炎臨床療效優于單獨使用烏司他丁治療，可作為臨床上治療中-重度急性胰腺炎的重要手段。