谷氨酰胺聯合益生菌預防低出生體重新生兒壞死性小腸結腸炎的臨床觀察

鄧茂文,蔡 強

（1宜賓市第二人民醫院兒科，四川宜賓 644000；2宜賓市翠屏區婦幼保健院新生兒科）

壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis,NEC）是新生兒期的一種常見的腸道炎癥性疾病，好發于早產兒、低出生體重兒，是新生兒死亡率較高的急重癥之一。該病的發生機制目前尚不明確，缺乏明確的早期監測標志物[1]，對該病的預防、早期診斷及治療目前在國內外均屬重大難題之一。谷氨酰胺（glutamine,Gln）是應激狀態下機體的必需氨基酸，有增強免疫力、抑制炎癥反應、維持腸道黏膜屏障功能等作用，已被用于NEC的治療和預防中。大量研究認為：腸道菌群紊亂是NEC的重要和基礎原因，益生菌(probiotics)可維護腸道菌群平衡，使致病型微生態模式轉換至保護型健康的微生態模式，防御腸道的炎癥損害，預防NEC發生[2]。本研究利用谷氨酰胺和益生菌聯合應用于NEC的防治中取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年12月入我院新生兒科住院治療的低出生體重兒208例，共202例完成研究，其中男104例，女98例，胎齡(30.6 ± 3.9)周，出生體重(1.22±0.40)kg。納入標準：①本院出生且出生24 h內入新生兒科治療；②胎齡≤34周；③出生體重≤2 000 g；④父母知情同意。排除標準：①嚴重心肺疾病；②嚴重感染；③其他嚴重先天性疾病；④已處于NEC ΙA-ΙB階段的患兒。本研究經宜賓市第二人民醫院醫學倫理委員會批準，每位患兒家屬均獲悉研究目的和治療方法，取得知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

本研究屬于前瞻性隨機對照試驗。將208例隨機分為干預組和對照組，每組104例，其性別、胎齡、出生體重兩組比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。干預組處理措施：雙歧桿菌三聯活菌散(商品名：培菲康，上海信誼藥廠有限公司出品，1 g/包，每克含長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌活菌數不低于1.0×107CFU)，每日2次，每次1/4包，加入溫水3 mL沖服。另將Gln加入營養液中進行靜脈輸注，每日劑量：1.5～2.0 mL/kg體重，相當于0.3～0.4 g N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺/kg體重，每日最大劑量：2.0 mL/kg體重。對照組：市售葡萄糖粉0.5 g加入3 mL溫水沖服。兩組患兒均按照中華醫學會兒科學分會新生兒學組頒布的早產兒管理指南進行臨床管理[3]，其常規治療方案主要為普通配方奶喂養(所有患兒均按如下程序進行微量喂養：由15～20 mL/kg/d開始，2～3 h喂養一次，5～7 d后逐漸增加喂養量，過渡到30～35 mL/kg/d)，攝入不足者輔以靜脈營養支持；呼吸困難明顯的患兒，給予呼吸支持，根據疾病嚴重程度選擇機械通氣或者經鼻持續正壓通氣；對于住院期間合并感染的患兒，給予抗菌藥物。

1.3 觀察指標

觀察指標包括：①一般住院指標：住院天數、住院費用、體質量增加量(平均每住院日)、抗菌藥物使用天數、完全胃腸外營養(TPN)使用天數、腹脹發生率等一般住院指標；②實驗室指標：大便隱血、血清腸型脂肪酸結合蛋白(i-FABP)、超敏C反應蛋白(hs CRP)、糞便乳糖、腸道菌群等。測定方法如下：分別于入院時和出生10 d收集患兒靜脈血，用酶聯免疫吸附法測定i-FABP，免疫比濁法測定hsCRP，嚴格按照試劑盒說明書操作。同時于入院時和出生10 d取患兒糞便進行大便隱血和乳糖（以0.5 mg/L定義為陽性）定性。分別于入院時和治療10 d后取患兒糞便，采用實時熒光定量聚合酶鏈反應技術(qRT-PCR)檢測腸道菌群。NEC診斷標準參照《實用新生兒學》，根據新生兒NEC修正Bell分期標準行診斷[4]，計算兩組患兒NEC發生率。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患兒常規觀察指標比較

兩組患兒住院天數、住院費用、平均每日體質量增加數和付賬發生率差異有統計學意義（P＜0.05），而抗菌藥物使用天數和TPN使用天數差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者常規指標比較

2.2 兩組患兒不同時間點血清腸型脂肪酸結合蛋白和超敏C反應蛋白比較

入院時兩組患兒i-FABP和hsCRP差異無統計學意義（P＞0.05），而出生10 d后干預組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血清i-FABP和hsCRP比較

2.3 兩組患兒腸道菌群指標比較

兩組患兒腸道菌群入院時差異無統計學意義(P＞0.05)，而治療10 d后細菌總數、桿菌和球菌總數均有上升，干預組優于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒腸道菌群指標比較（copies/g濕便）

2.4 兩組患兒不同時間點糞便乳糖和隱血檢出情況

兩組患兒入院時糞便乳糖和隱血陽性率差異無統計學意義(P＞0.05)，出生后10 d干預組糞便乳糖和隱血陽性率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒不同時間點糞便乳糖和隱血檢出率比較（n，%）

2.5 兩組患者NEC發生率比較

對照組和干預組最終資料完整的例數分別為100例和102例，對照組觀察期內NEC發生率為10.00%(10/100)，干預組為 1.96%(2/102)，兩組 NEC發生率比較差異有統計學意義(χ2=5.84,P=0.02)。

3 討 論

NEC病因并不十分清楚，多認為與早產、多胎、低體質量、低體溫、缺氧、喂養不當、感染等多種因素有關，腸道受損為其共同的病理改變，其后期伴發的并發癥（如短腸綜合征）也會影響幸存兒的生長發育和神經系統發育[5]。隨著晚育、二胎政策的推廣，高齡產婦、高危產婦的增加及輔助生殖發育技術的發展等原因，早產兒、體重不達標患兒及雖胎齡體重達標但合并各種圍生期急重癥患兒發病率呈現上升趨勢，伴隨著患兒壞死性小腸結腸炎的發病率也呈上升趨勢[6]。據報道：目前國內本病的病死率率為10%～50%，在美國體重小于1 500 g的早產兒的病死率為22%，而體重小于1 000 g的早產兒，其病死率可高達50%[7]。該病不僅住院時間長、治療費用高、致死率高，而且可能造成神經發育損傷，特別是Ⅱ期以上NEC新生兒[8]。

既往研究發現：早產、低體重類胃腸道發育不成熟患兒NEC的發生率較高[9]，而胃腸道營養對NEC的預防有著積極意義，谷氨酰胺(Gln)能抑制炎癥反應，調節免疫紊亂，維持腸道屏障功能，同時能提高腸粘膜上皮細胞對生長因子的反應性，能促進腸粘膜上皮細胞的生長，并通過調節腸道的微生態從而對腸粘膜屏障起保護作用[10]。國內學者用口服或鼻飼的方式給予早產兒補充谷氨酰胺，發現預防性使用谷氨酰胺組壞死性小腸結腸炎的發病率明顯降低[11]，谷氨酰胺聯合低乳糖配方乳也可以減輕炎性反應，增加乳糖吸收，降低NEC發生，可以對NEC的發生起到一定的預防作用[12]。近年來益生菌的功能已成為研究熱點，已證實其具有促進營養物質的消化吸收、產生重要的營養物質、提升機體免疫力和維持腸道功能等[13]，補充益生菌預防新生兒NEC在國內國外均有相關報道[14-16]。NEC常與感染特別是與新生兒膿毒癥有關，且出現NEC后常并發更嚴重的感染，提高新生兒細胞免疫功能無論是對新生兒NEC的預防及治療均具有十分重要的意義[17]。

本研究發現：采用口服益生菌聯合靜脈給予酰谷氨酰胺后，不管是住院天數、住院費用、每日體質量增加數還是血清i-FABP、hsCRP、糞便乳糖檢出率和糞便菌群指標，干預組均顯著優于對照組，同時干預組NEC發生率也低于對照組。血清i-FABP主要參與脂肪酸的吸收、轉運、再分布和利用，在缺氧、炎癥時引起腸黏膜細胞損傷而大量釋放入血，是腸道損傷的早期指標，也是作為診斷NEC的特異性指標之一[18-19]，本研究中兩組干預前i-FABP差異無統計學意義，盡管干預后均有不同程度上升（干預組差異無統計學意義），但對照組升高更為明顯，這說明干預組發生NEC程度相對較輕。超敏C反應蛋白（hsCRP）是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白，反映炎癥發生情況，對照組隨著時間推移呈上升趨勢，而干預組無明顯升高。谷氨酰胺保護新生兒脆弱的腸道黏膜屏障，為腸道菌群提供生存基礎，緩解腸道菌群紊亂，同時聯合益生菌的使用，從腸內營養途徑補充了腸道菌群，進一步改善腸道菌群紊亂，減輕腸道炎癥反應，提高機體抵抗力。還有研究認為腸內應用乳鐵蛋白對NEC預防也有積極意義[20]，我們將在進一步臨床治療中逐漸開展嘗試。

4 結 論

腸內給予益生菌聯合谷氨酰胺靜脈用藥，有效降低了低出生體重新生兒的NEC發生率，且無明顯肝腎功能嚴重損害，對新生兒NEC的預防、治療及安全性方面提供了指導，值得在臨床中推廣應用。