子宮惡性中胚葉混合瘤3例臨床病理分析

夏 天，肖秀麗，劉 萍，蔣 堃，龍漢安

（1西南醫科大學附屬醫院病理科；2瀘州市人民醫院病理科，四川瀘州 646000）

惡性中胚葉混合瘤（malignant mixed müllerian tumour，MMMT）占所有子宮體惡性腫瘤的2%～5%，是一種罕見的高度惡性腫瘤，常發生于子宮、卵巢、輸卵管、宮頸及陰道，其中以子宮、卵巢多見[1]。該腫瘤患者人群主要為絕經后婦女，文獻報道發病年齡中位數59歲[2]。MMMT來源于苗勒管衍生物中分化最差的子宮內膜間質組織，由不同比例的惡性上皮成分和惡性間質成分組成。本文回顧性的分析了西南醫科大學附屬醫院病理科2012年1月至2017年10月間確診為子宮MMMT 3例患者的臨床資料和病理學資料，并同時復習1986年至今報道的261例MMMT的臨床病理特征，以探討子宮惡性中胚葉混合瘤的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷、預后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

3例患者其中2例為絕經后，年齡為64歲和78歲，1例為未絕經女性，年齡44歲。臨床主要表現為間斷性陰道流液或流血，其中2例伴腹痛。3例患者B超均示子宮內膜增厚，伴子宮內回聲不均或實性強回聲。3例病檢均送檢全子宮、雙附件及盆腔淋巴結，其中1例根治術前診刮即診斷為MMMT。

1.2 方法

收集西南醫科大學附屬醫院病理科2012年1月至2017年10月診斷的臨床及病理學資料完整的MMMT 3例，重新閱片并復習資料。送檢標本均經10%甲醛充分固定，脫水后石蠟包埋切片，切片4 μm，常規HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用Envision二步法免疫組化染色，ER、PR、CK7、CK20、PCK、Vimentin、Actin、Desmin、MyoD1、Myogenin、EMA、SMA、S-100，所用抗體均購自北京中杉生物技術有限公司及福州邁新生物生物技術開發有限公司。

2 結 果

2.1 病理檢查

巨檢：3例患者腫塊位于子宮內膜面或內膜下方，腫塊外觀呈菜花樣或不規則結節狀，大小從5 cm×3 cm×0.3 cm ～8 cm×5 cm×5 cm不等，切面灰白，實性，質嫩，部分區域可見魚肉樣改變，3例腫塊不同程度向肌壁浸潤生長，與周圍組織分界不清，其中1例腫塊切面可見灶性的出血和壞死。鏡檢：3例腫瘤均由不同比例的惡性上皮及惡性間葉成分組成。腫瘤惡性上皮成分：3例均為中-低分化子宮內膜樣腺癌，其中1例伴有灶性鱗狀上皮成分（圖1A）。3例腫瘤惡性間葉成分：間葉子宮內膜間質肉瘤和平滑肌肉瘤成分比例為60%～80%，其中2例可見橫紋肌肉瘤成分（圖1B），比例為5%～8%，1例可見軟骨肉瘤成分（圖1C），比例為10%～15%。腫瘤浸潤深度：3例中2例腫瘤侵及子宮肌壁肌層（＞1/2肌壁），1例侵及子宮肌壁肌層（＜1/2肌壁），3例患者雙側宮角、宮體旁、宮頸旁、雙側附件均未受腫瘤累及，盆腔淋巴結均未見腫瘤轉移，其中1例并發子宮腺肌癥。3例腫瘤的構成成份詳見表1。

表1 3例腫瘤的構成成份

圖1 3例MMMT患者腫瘤組織學形態圖片（HE染色，×100）

2.2 免疫組化

3例惡性上皮成分PCK、CK7(圖2A)、ER、PR均(+)，3例間葉性腫瘤成分 SMA、Vimintin均(+)，其中2例橫紋肌肉瘤成分MyoD1(圖2B)、Myogenin、Actin、Desmin(+)，1 例軟骨肉瘤成分 S-100(+)(圖2C)。

圖2 3例MMMT患者腫瘤組織免疫組化圖片（Envision二步法，×200）

2.3 病理診斷

3例均診斷子宮惡性中胚葉混合瘤。

3 討 論

3.1 臨床特征

惡性中胚葉混合瘤是一種罕見的高度惡性腫瘤，常發生于子宮、卵巢、輸卵管、宮頸及陰道，其中以子宮、卵巢多見[1]。復習1986年至今國內報道261例MMMT文獻，發現患者年齡最小者為14歲，最大者為76歲，較多病例發病年齡為絕經后婦女，發病年齡中位數為59歲[2]，且較多文獻認為該腫瘤的發生與是否生育無關。各類文獻報道的腫瘤大小不一，國內報道261例MMMT中149例的腫瘤大小從1.3～25 cm不等，臨床表現也多以不規則陰道流血、流液，伴或不伴下腹部疼痛為主要癥狀，晚期甚至會出現泌尿道及胃腸道癥狀[3-6]。腫塊位置多位于宮腔內，國內報道261例中185例患者的腫塊多位于宮腔內也證實了這一點，臨床分期也多以I～Ⅱ期為主，且多數患者經單純的全子宮+雙側附件切除術后可存活2年以上[7-8]。國內報道261例MMMT具體臨床特征見表2。

本文報道的患者發病部位均為子宮，患者年齡為44～78歲，除1例(44歲)外，均為絕經后婦女，與文獻報道一致。MMMT的臨床表現缺乏特異性，主要表現為不規則陰道流血、盆腔包塊及下腹痛，婦科檢查常發現息肉樣腫物等，故該腫瘤的診斷主要依靠病理學檢查。

3.2 病理特征

肉眼：腫塊主要為灰白色實性的息肉樣包塊，呈浸潤性生長，根據肉瘤區域的大小或成分不同，腫塊切面肉眼可見到大小不一的魚肉樣或灰白色質韌半透明的軟骨肉瘤區域，腫塊切面也可見不同程度的出血及壞死。鏡下：①腫瘤主要由不同比例的惡性上皮和間葉成分組成，兩種成分可以相互移行，也可相對獨立存在[9]；②根據惡性上皮和間葉成分是否都來自子宮原有的組織，可將MMMT分為同源性MMMT和異源性MMMT[10]，同源性上皮成分可以向任何類型的苗勒上皮分化，可見到腺癌(如：子宮內膜樣癌、漿液性腺癌、黏液腺癌、透明細胞癌)和鱗狀細胞癌區域。其中最常見的惡性上皮成分是子宮內膜樣癌，常伴有鱗化。同源性肉瘤成分區域可見到子宮內膜間質肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤，肉瘤主要由梭形細胞、圓細胞或巨細胞組成；而異源性肉瘤成分區域則可見到橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤成分及神經膠質成分等[11]。國內文獻報道的261例MMMT肉眼類型多為息肉型，鏡下上皮成分多為腺癌，間葉成分多為平滑肌肉瘤。具體病理特征見表3。

表2 國內文獻報道261例惡性中胚葉混合瘤臨床特征

表3 國內文獻報道261例惡性中胚葉混合瘤病理特征

本文報道的3例病例，腫瘤惡性上皮成分主要為中分化的子宮內膜樣腺癌，同源性惡性間葉成分均有平滑肌肉瘤，異源性惡性間葉成分為橫紋肌肉瘤及軟骨肉瘤，與文獻報道一致；也正因MMMT由不同比例的惡性上皮和間葉成分組成，故需要病理醫生在取材時仔細觀察標本，廣泛取材，仔細尋找同時包含兩種成分的部分，對于避免病理及臨床誤診、漏診具有重要的意義[12]。鑒別診斷：因MMMT臨床上罕見，取材不充分時易與以下幾類腫瘤相混淆：①分化差的子宮內膜樣腺癌；②低級別內膜間質肉瘤伴腺樣分化；③腺肉瘤；④非典型息肉狀腺肌瘤；⑤葡萄狀肉瘤。

3.3 治療及預后

目前MMMT多采用綜合治療方法：手術切除子宮及雙側附件輔以全腹放療及化療。復習國內261例關于MMMT的文獻報道，發現多數患者單純的全子宮+雙側附件切除術后可存活2年以上。目前認為該腫瘤的預后與腫瘤大小，淋巴結轉移，附件擴散，淋巴管浸潤，組織學分級，細胞類型和子宮肌層浸潤深度等呈負相關[13]。其他因素也影響MMMT患者的預后，如手術類型、化療劑量和方案、輔助放療和患者特征。Grigore等[13]研究了癌肉瘤患者的血清CA125水平，結果顯示術后CA125升高是生存率差的獨立預后因素。該腫瘤的淋巴結轉移主要取決于腫瘤內上皮性腫瘤成份，而肉瘤組分只有很小的作用[14]。本文報道的3例患者，2例術后存活16～47個月，1例失訪。

4 結 論

子宮惡性中胚葉混合瘤是罕見的高度惡性腫瘤，患者多為中老年女性，其臨床表現無特異性，診斷主要依靠病理學檢查，故提高病理醫師對本病的認識，對累積資料，避免臨床誤診、漏診具有重要的價值。