超細輸尿管鏡在兒童輸尿管結石鈥激光碎石術中的應用

樓揚鋒 李瑞鵬 諸靖宇 周鵬 宋晨 王彥彬

兒童泌尿系結石的發生率有逐年增加趨勢，其中輸尿管結石約占7%[1]。由于兒童尚處于生長發育階段，其泌尿系統對創傷的耐受性較低，因此如何選擇安全、高效的治療方案是臨床醫師面臨的難題。目前輸尿管鏡已廣泛用于兒童輸尿管結石的處理，但常規口徑輸尿管鏡（F8/9.8）甚至是細輸尿管鏡（F6.0/7.5）的鏡體較粗，常難以進入兒童的輸尿管中，且易出現輸尿管抱鏡、輸尿管撕脫等嚴重并發癥[2]。隨著腔內器械設備及操作技術的改良，現已有超細輸尿管鏡（F4.5/6.0）用于臨床[3]。本院近年來在兒童輸尿管結石鈥激光碎石術中應用了超細輸尿管鏡，筆者對其效果進行了觀察與總結，并與常規口徑輸尿管鏡的效果進行了比較，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年5月至2017年7月本院收治的80例輸尿管結石患兒（年齡＜14歲）為研究對象，其中應用超細輸尿管鏡（本院2015年6月引進）35例（超細組），常規口徑輸尿管鏡45例（對照組）。超細組男21例，女 14 例；年齡 2～16（4.8±1.1）歲；結石側別：左側 19例，右側 16 例；結石直徑 4～15（8.1±1.3）mm；結石位置：輸尿管上段12例，輸尿管中段6例，輸尿管下段17例。對照組男 23 例，女 22 例；年齡 2～16（5.3±2.3）歲；結石側別：左側 24 例，右 216 例；結石直徑 4～16（8.4±1.4）mm；結石位置：輸尿管上段14例，輸尿管中段5例，輸尿管下段26例。兩組患兒性別、年齡、結石側別、結石直徑、結石位置比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）均有程度不一的腰部不適、腎絞痛、血尿等不適，或在體檢時發現結石；（2）B超、尿路X線平片（KUB）、靜脈尿路造影或CT檢查確診為輸尿管結石；（3）結石直徑＞5mm。排除合并輸尿管扭曲、狹窄及開口異常者。

1.2 手術方法 所有患者全麻后取截石位。超細組在直視下經尿道置入F4.5/6.0 Wolf超細輸尿管鏡，對照組在直視下經尿道置入F6.0/7.5Wolf硬性輸尿管鏡；找到輸尿管開口后，通過輸尿管鏡置入輸尿管F0.02泥鰍導絲，在導絲引導下直接入鏡，進入輸尿管口并找到結石，拔出導絲。從輸尿管鏡工作通道中插入鈥激光光纖；采用連續脈沖方式，設置功率為0.8～1.2J/8～20Hz；行鈥激光碎石術，至碎石直徑＜2mm。若為多發性結石逐一予以粉碎，用輸尿管鏡取石鉗取出較大結石，再置入泥鰍導絲并利用導絲引導，置入F5雙J管引流，膀胱留置導尿管。術后1～2d拔除導尿管，14～30d拔除雙J管。術后常規給予抗感染、排石、利尿等治療。

1.3 觀察指標 術后隨訪3個月，觀察并比較兩組患兒一次性進鏡成功率、手術時間、住院時間、術后1個月時結石清除率、手術并發癥等指標。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術效果比較 超細組所有患者均一次性進鏡成功，對照組有6例因輸尿管鏡無法置入而使用輸尿管鏡擴張鞘擴張后進鏡。超細組一次性進鏡成功率明顯高于對照組（P＜0.05），手術時間及住院時間均短于對照組（均P＜0.05）；術后1個月隨訪，兩組患兒結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術效果比較

2.2 兩組患兒手術并發癥比較 超細組與對照組分別出現術中并發癥2、8例，術后并發癥6、11例。兩組患兒術中、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。兩組患兒均無輸尿管撕脫、感染性休克、死亡等嚴重并發癥發生。

表2 兩組患兒手術并發癥發生情況[例（%）]

3 討論

兒童輸尿管結石發病率較成人低，但復發率較高[4]。對于直徑5mm以上的輸尿管結石，目前主要采取腹腔鏡手術、輸尿管鏡手術等治療[5-6]。由于輸尿管鏡手術具有創傷小、術后恢復快的優點，目前廣泛用于兒童輸尿管結石的治療[7-8]。然而，兒童尿道及輸尿管較細且組織柔嫩，膀胱內輸尿管口開口細小，成人常規使用的F8/9.8輸尿管鏡并不適用，因此需要更細的輸尿管鏡[9]。

對于2歲以下兒童，筆者認為F4.5/6.0超細輸尿管鏡易進入其輸尿管，可減少輸尿管擴張器的使用。因此，本文對兒童輸尿管結石鈥激光碎石術中超細輸尿管鏡的應用效果進行觀察，并與常規口徑輸尿管鏡進行比較，結果發現超細組一次性進鏡成功率明顯較高，手術時間及住院時間明顯較短。同時發現兩組患兒術中、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義；而超細組術中結石漂回腎盂的發生率明顯低于常規口徑組。考慮到由于輸尿管鏡頭向鏡尾逐漸增粗的設計特點，對于輸尿管上段結石患兒，在術中進鏡過程中輸尿管下段往往會形成抱鏡，術中沖水回流不暢，可引起結石漂回腎盂、輸尿管撕脫等嚴重并發癥；而超細輸尿管鏡口徑較小，插入輸尿管下段不易形成抱鏡，術中沖水更通暢，可有效減少輸尿管結石漂回腎盂等并發癥的發生。

此外，筆者就兒童輸尿管結石鈥激光碎石術中使用超細輸尿管的經驗總結如下。（1）由于超細輸尿管鏡口徑較小，應盡量選用365μm及以下口徑的鈥激光光纖，同時使用配套的超細導絲、取石鉗；（2）術中操作輕柔，對于輸尿管開口狹窄、進鏡困難者，嘗試先行輸尿管擴張鞘擴張后再進入，不可盲目進鏡；（3）對于術中出現輸尿管黏膜損傷、輸尿管穿孔者，術后要留置輸尿管支架管，防止輸尿管狹窄、尿液外滲、輸尿管閉鎖等并發癥發生。

綜上所述，超細輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療兒童輸尿管結石安全有效、患兒術后恢復快，值得臨床推廣。但本文存在一定的局限性，如樣本量較小等。