醫院醫保結算以及醫保財務管理中的改進措施

賈瓊

摘要：隨著我國社會醫療保障制度體系的不斷完善，醫療保險逐漸在人民群眾中普及，參與醫療保險這項制度的人日漸增多，醫療保險也逐漸成為醫院的主要的經濟收入來源之一。但由于社會制度的更迭較快，時代性較強，使社會醫療保險制度的運作方式也容易發生變化，且醫療保險政策本身較為復雜，有各種各樣的結算方式，導致醫院的醫保財務管理工作遭遇一定的管理問題。本文主要研究及分析了以上情況下的醫院醫保財務管理體系問題，并提出了幾點參考性建議。

關鍵詞：醫療保險；財務管理；醫保結算

對于當前的情況來說，如何平衡好醫院的醫保結算和醫院醫保財務管理之間的關系是當前社會醫療保障制度面臨的重要問題。因此首先要對醫院的醫保結算方式和醫院醫保財務管理之間存在的問題進行分析，要發現問題才能解決問題。其次是要對醫院的醫保結算方式和醫院醫保財務管理進行科學合理的改善，并要采取正確的手段對醫院醫保財務進行科學管理，進行針對性的解決。

一、醫保結算和醫保財務管理之間的關系

醫保結算是指對勞動者因疾病風險而造成的經濟損失進行經濟補償結算，使勞動者獲得一定的物資幫助，減輕勞動者的醫療費用負擔。而醫保財務管理是指通過一定的機構和程序，采取一定的方式和手段，對醫療保險活動進行計劃、組織、指揮、協調、控制以及監督的過程，主要是指是對醫療保險動進行監督的過程[1]。其中醫保結算工作是一項非常繁雜的工作，需要醫保部門對醫療保險的具體項目和費用進行核對，流程較多，要完整而準確的完成醫保結算這項工作就要建立一套完善的醫保財務管理體系，才能夠保證醫療保障制度的順利執行，以推進關鍵環節的工作得以進行。

二、現醫保結算方式存在的問題

1.財務管理監督工作不到位，醫保資金不足

由于參與醫療保險的人口基數日益增大，且定點的醫療機構和各各零售藥店的實際分布大多呈分散性的特點，因此對醫保財務管理工作的監督造成嚴重的影響，阻礙醫保管理機構監管工作的開展。在此同時，一些醫療機構會趁機將設置藥品專柜和非藥品專柜混合，而非藥品專柜中的產品也用醫保卡來進行結算。并且，還有一部分的醫療機構提供存在問題的醫療票據和處方，普通病與特種病的隨意轉換，患者冒名住院以及掛空床等現象也層出不窮，目的只是為了以非醫療保險的項目來套取正規醫療保險的項目[2]。以上存在的問題都嚴重的影響了醫院財務監督管理工作的順利實施，最終導致政府的醫療保險資金出現不足的情況，使資金大大流失。

2.醫保財務管理體系不完善，工作人員素質不高

由于目前大部分的醫療機構都還未建立起較為科學和完善的醫保財務管理體系，導致大多數醫院的財務管理工作人員綜合素質不高，其主要的工作技能僅僅是做簡單基礎的資金記賬和資金核算，但在數據的觀察和分析方面的能力較弱，因此無法對醫院所有醫保的收支情況進行全面科學的分析，也缺乏醫院醫療醫保財務管理財務活動監控的能力，最終導致醫院醫保財務管理工作的質量和效率都不高[3]。嚴重的降低了醫院醫保財務管理的綜合水平，也無法對醫保財務管理工作的改善發展提出科學合理的決策。

三、醫保結算和醫保財務管理改進措施

1.建立健全醫保財務管理制度

建立健全醫保財務管理制度具有十分重要的現實意義，首先應該做到的是建立醫保資金管理機構，必須始終堅持科學管理原則，精準劃分每個崗位的職責和權限，明確權利和責任的關系，落實責任制度。第二點應該規范內部管理流程，提高管理辦事效率，對每一個醫療定點都進行嚴格的監督和管理，防止以非醫療保險的項目來套取正規醫療保險的項目的現象發生，保證醫療保險資金的充足[4]。最后，醫療保險管理局還需要養成服務意識，將病人放在工作的中心地位，不斷規范內部流程的同時盡可能做到簡單清晰，完善優化，提高醫保的結算效率。

2.強化醫保財務管理人員專業素質水平

歸根結底我國的醫療保障體系尚處于發展階段，醫保財務管理工作仍然面對著巨大的挑戰，在目前情況多變的現實挑戰下，必須要不斷強化醫保財務管理人員的專業素質水平，不斷提高醫保財務管理人員的業務處理能力、職業道德素養和思想忠誠度，以及提高其工作人員對于數據的觀察和分析能力，和對財務活動進行科學監控的能力，使其能夠勝任這一工作。同時也可以積極地從外界引進優秀的管理人才，進一步強化醫院的醫保財務管理水平，推進醫保財務管理的科學發展。

四、總結

在1994年后，我國的醫療保障制度進行了創新，發展至今我國的醫療保障制度已經有了翻天覆地的變化，但仍然有很多不夠完善和需要優化的地方存在。我國也在不斷地對政策進行修訂和調整，這也就導致了醫療保險制度政策變的復雜化，相應的就增大了醫院醫保結算以及醫保財務管理工作難度。因此也應該引起政府和相關職能部門的重點關注，并對醫院醫療結算和醫院醫保財務管理的工作進行科學合理的解決，建立健全的醫保財務管理制度，并不斷提升醫保財務人員的專業素質綜合水平，進一步強化醫院醫保的管理工作，以推進我國社會醫療保障制度的不斷發展。

參考文獻：

[1]鄧洪梅.逐步改進醫保結算方式全面提升醫保財務管理水平[J].財會學習，2017 （18）：18-19.

[2]黎婷.醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響及措施探尋[J].納稅，2017 （28）：98-98.

[3]藍紅珍.醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響與措施分析[J].經貿實踐，2018 （9）.

[4]王鋒.醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響與措施分析[J].時代金融，2018 （5）.