髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生術(shù)后隱性失血的危險(xiǎn)因素分析

肖啟賢 李志丹 李濤 王亞海

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨科 湛江524033）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將含有股骨及髖臼部分的人工假體通過(guò)螺釘及骨水泥固定在正常骨質(zhì)上，重建患者的髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方式[1]。對(duì)于X線檢測(cè)顯示關(guān)節(jié)遭到破壞，患者伴有持續(xù)性中度以上關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，及非手術(shù)治療效果不理想者均可選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。而隨著科技水平的進(jìn)步，假體材料有不銹鋼、陶瓷和鈦合金等多種選擇[2]，以往研究認(rèn)為年齡段在60～75歲的人群最適宜進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，近年來(lái)，則將年齡范圍擴(kuò)大化，但年輕患者術(shù)后存活時(shí)間較長(zhǎng)，可能面臨需進(jìn)行多次關(guān)節(jié)翻修術(shù)的痛苦。術(shù)后隱性失血是指血液外滲至組織間隙或留存于關(guān)節(jié)腔中造成的血紅蛋白丟失[3]，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生隱性失血的比例超過(guò)30%，給患者恢復(fù)造成不利影響[4]。本研究通過(guò)分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的危險(xiǎn)因素，以期對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防隱性失血給予指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月～2018年1月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)100例患者，按照術(shù)后隱性失血量數(shù)值分為高失血量組（隱性失血量超過(guò)480 ml）40例和低失血量組（隱性失血量≤480 ml）60例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)臨床診斷需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；首次進(jìn)行置換術(shù)者；患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前即存在凝血障礙者；術(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)液量超過(guò)2 000 ml者；伴有重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；精神疾病患者；惡性腫瘤患者；糖尿病患者；術(shù)前血紅蛋白水平低于100 g/L者；術(shù)后由于其他原因短期內(nèi)血液丟失量超過(guò)1 000 ml者；近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)影響纖溶及凝血系統(tǒng)藥物者。

1.4 研究方法 收集所有患者的一般資料，包括骨質(zhì)疏松情況、年齡、性別、假體類型等，統(tǒng)計(jì)兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前血紅蛋白水平等。采用單因素和多因素Logistic回歸分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量發(fā)生的高危影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量的高危因素采用多因素logistic回歸分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量一般資料單因素分析 患者的假體類型、骨質(zhì)疏松、手術(shù)時(shí)間、髖關(guān)節(jié)間隙、年齡和性別與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量有關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 高、低失血量組一般資料單因素分析（±s）

表1 高、低失血量組一般資料單因素分析（±s）

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2.2 與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量相關(guān)因素的logistic回歸分析 生物型假體、骨質(zhì)疏松、手術(shù)時(shí)間超過(guò)90 min、髖關(guān)節(jié)間隙4級(jí)、男性及年齡超過(guò)60歲是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量相關(guān)因素的logistic回歸分析

3 討論

目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和老年股骨頸骨折等疾病的有效手段，但也被認(rèn)為是失血量最多的手術(shù)之一，患者在術(shù)后存在不同程度的貧血。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)中顯性失血已可控制在一定范圍，但仍會(huì)出現(xiàn)術(shù)后血紅蛋白下降值仍高于預(yù)期值，研究者稱其為隱性失血。隱性失血發(fā)生的機(jī)制有以下幾種：溶血反應(yīng)，術(shù)中若骨髓脂肪、骨碎屑等進(jìn)入血循環(huán)導(dǎo)致毛細(xì)血管異常開(kāi)放，并增加紅細(xì)胞滲透性，造成溶血[5]；止血不徹底，骨面滲血至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，且該部分血液不參加血循環(huán)，加劇了血紅蛋白的降低；抗凝藥的使用增加了出血量；術(shù)前合并創(chuàng)傷引起延遲紅細(xì)胞重分布；其他組織器官出血等。正常血循環(huán)中凝血、抗凝血及纖維蛋白降解系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)，而隱性失血的出現(xiàn)表示平衡遭到破壞，趙良軍等[6]研究發(fā)現(xiàn)使用氯甲環(huán)酸（纖溶酶原抑制物）組的術(shù)后隱性失血量（476.30±54.80）ml明顯低于對(duì)照組（683.50±75.90） ml。

本研究結(jié)果顯示，生物型假體、骨質(zhì)疏松、手術(shù)時(shí)間超過(guò)90 min、髖關(guān)節(jié)間隙4級(jí)、男性及年齡超過(guò)60歲是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者通常伴有內(nèi)科疾病，心血管代償能力及調(diào)節(jié)能力較差，同時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，因此，患者體內(nèi)的血液更容易在組織間隙內(nèi)凝集，增加隱性失血的風(fēng)險(xiǎn)[7]。老年患者紅骨髓量降低會(huì)導(dǎo)致造血功能差，失血后無(wú)法及時(shí)補(bǔ)充血紅蛋白。生物型人工假體的松質(zhì)骨截骨面及髖臼粗糙面活動(dòng)性滲血會(huì)造成滲血量增加，骨水泥人工假體通過(guò)壓配骨水泥可有效封閉間隙及粗糙面，減少摩擦出血。徐海永等[8]研究發(fā)現(xiàn)，病因、內(nèi)科疾病及假體類型是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高隱性失血的主要影響因素。男性患者由于血循環(huán)量大、骨面積大等因素，術(shù)后可發(fā)生血液積聚的間隙更多，隱性出血量更大。骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)條件較差，術(shù)中更容易出現(xiàn)假體附近微骨折，增加隱性出血量。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中及術(shù)后出血量均會(huì)增加。髖關(guān)節(jié)間隙4級(jí)患者關(guān)節(jié)間隙消失，旋轉(zhuǎn)受限，會(huì)加大手術(shù)難度，增加手術(shù)時(shí)間，術(shù)后截骨面滲血量及關(guān)節(jié)腔隙容積，加大隱性出血量。郭濤等[9]研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)間隙是高隱性失血的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，物型假體、骨質(zhì)疏松、手術(shù)時(shí)間超過(guò)90 min、髖關(guān)節(jié)間隙4級(jí)、男性及年齡超過(guò)60歲是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血高失血量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)在治療中引起重視。