臂叢神經阻滯合七氟醚吸入麻醉在小兒上肢骨折術中的應用

郭鵬飛 姚玲玲

（1河南省平頂山市第一人民醫院麻醉科 平頂山467099；2河南省平頂山市第二人民醫院麻醉科 平頂山467000）

小兒因其成骨能力及自身內塑力強，骨折后斷端血液循環好，及早進行手術復位治療可促進肢體功能較快恢復。但手術帶來的強烈疼痛和血流動力學波動，會直接影響患兒的心率和血壓變化，加上患兒心理不成熟，蘇醒期容易出現躁動，影響術后轉歸[1]。有研究顯示[2]，合理有效的麻醉可保證患兒術中血流動力學的穩定，降低術后并發癥的發生[3]。七氟醚為吸入性麻醉藥物，對心血管系統影響小，誘導蘇醒迅速，安全性高，聯合臂叢神經阻滯可增強阻滯效果。本研究觀察臂叢神經阻滯聯合七氟醚吸入麻醉在小兒上肢骨折術中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月 ～2017年11月我院收治的60例上肢骨折患兒作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男20例，女10例；年齡6～13歲，平均年齡 （7.89±2.42） 歲； 體重 15～32 kg， 平均體重（25.65±6.41）kg；平均手術時間（1.32±0.53）h。 觀察組中男19例，女11例；年齡6～12歲，平均年齡（7.84±2.60） 歲； 體重 14.5～32 kg， 平均體重（25.71±6.29）kg；平均手術時間（1.35±0.46）h。 兩組患兒的性別、年齡、體重和手術時間等一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準 根據病情需行上肢切開復位固定治療者；凝血功能正常者；ASA分級為Ⅰ級者；患兒或家屬知情同意參與本研究者。

1.3 排除標準 對本研究用藥過敏或存在相關禁忌者；合并內分泌系統疾病者；周圍神經病變者；患有哮喘者；患有先天性心臟病者；肝腎功能異常者；穿刺部位皮膚感染者；神經阻滯失敗或不全者。

1.4 麻醉方法

1.4.1 對照組 采用氯胺酮聯合咪達唑侖進行麻醉。完善術前準備，術前給予阿托品（國藥準字H41020324）0.02 mg/kg肌肉注射，地西泮（國藥準字H12020957）0.2 mg/kg肌肉注射；入手術室前先給予氯胺酮（國藥準字H35020148）4～6 mg/kg肌肉注射，入室后建立靜脈通路，靜脈輸入1～2 mg/kg氯胺酮和0.1 mg/kg咪達唑侖（國藥準字H10980025）維持麻醉；根據手術過程中的疼痛反射和刺激強度酌情追加0.5～1 mg/kg氯胺酮，嚴密監測患兒的生命體征。

1.4.2 觀察組 采用臂叢神經阻滯聯合七氟醚吸入麻醉。嚴密監測患兒的生命體征，建立靜脈通路，給予7%七氟醚（國藥準字H20070172）+100%氧氣+50% N2O吸入，調節流量為5 L/min；患兒睫毛反射消失后，給予2 L/min的5%七氟醚+100%氧氣吸入，插入喉罩，連接麻醉機，設置半開放模式通氣閥，保留患兒自主呼吸，以2%七氟醚吸入維持麻醉，七氟醚濃度可依據患兒的反應和手術刺激強度調整（濃度范圍2%～5%）；在超聲引導下進行肌間溝入路臂叢神經阻滯，進行多點法注射使臂叢三干完全被麻醉藥物包繞，臂叢阻滯藥物選用鹽酸右美托咪定（國藥準字H20090248）1 μg/kg+0.25%鹽酸羅哌卡因（國藥準字H20060137）0.3 ml/kg；術畢拔除喉罩，停止吸入七氟醚，給予面罩間斷吸氧，推入麻醉后監測治療室，待Aldrete評分在9分以上時送入病房。

1.5 觀察指標 （1）麻醉效果：包括感覺神經阻滯時間、運動神經阻滯時間、患兒蘇醒時間和麻醉誘導時間；（2）蘇醒期躁動程度：采用PADE法進行評估，PADE評分在10分以上表明患兒存在躁動，15分以上為重度躁動；（3）術后24 h內疼痛程度：采用VAS疼痛評分法進行評估，分數越高，疼痛越劇烈；（4）術后4 h內鎮靜狀態：采用Ramsay評分進行評估，若Ramsay評分在5分以上，則表明鎮靜過度；（5）不良反應發生情況；（6）補救鎮痛藥物的使用情況。

1.6 統計學分析 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料進行秩和檢驗，以中位數（四分位數間距），即M（Q）表示；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組的感覺神經阻滯時間和運動神經阻滯時間均長于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05；觀察組的蘇醒時間和麻醉誘導時間均短于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。 見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

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2.2 兩組蘇醒期躁動程度、術后鎮靜狀態評分、疼痛程度評分和補救鎮痛藥物使用情況比較 觀察組的蘇醒期躁動程度、術后鎮靜狀態評分、疼痛程度評分及補救鎮痛藥物使用率均低于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表2、表3。

表2 兩組蘇醒期躁動程度比較[M（Q）]

表3 兩組術后鎮靜狀態、疼痛程度評分和補救鎮痛藥物使用情況比較（±s）

表3 兩組術后鎮靜狀態、疼痛程度評分和補救鎮痛藥物使用情況比較（±s）

注：與對照組相比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組不良反應發生情況比較 觀察組的不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。 見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

傳統氯胺酮麻醉在小兒上肢骨折手術中的臨床應用效果確切，但氯胺酮可興奮交感神經，對心肌產生負性肌力作用，增加兒茶酚胺水平，興奮心血管，使患兒心率加快，血壓升高，導致其血流動力學指標不穩定。而且氯胺酮作用維持時間較短，若手術時間較長，需多次追加劑量才可達到手術麻醉需求，進而容易導致給藥量過大，不良反應增加，嚴重者可引起呼吸抑制甚至呼吸驟停[4]。

臂叢神經阻滯是將局部麻醉藥物注入臂叢神經干周圍，并使其支配的區域發生神經傳導阻滯的一種新興麻醉技術，穿刺位置為肌間溝，定位準確性及安全性較高。此外，還能夠對針尖位置進行直接調整，使麻醉藥物盡可能地在神經束周圍浸潤，有效縮短麻醉起效時間，操作簡單，容易控制[5]。但臂叢血管為多腔結構，外圍有一層結締組織薄鞘，加之患兒心理不成熟，術中配合度低，單用臂叢神經阻滯無法達到手術要求，需結合鎮痛鎮靜藥物進行干預。七氟醚是一種氣體麻醉藥物，具有無惡味、誘導迅速和麻醉深度易掌控等特點，麻醉起效快，吸入1 min左右即可發揮鎮靜效果，且對患兒呼吸道刺激小，不增加口腔及氣道分泌物，對血流動力學指標影響小[6]。臂叢神經阻滯聯合七氟醚麻醉，不僅可以減少麻醉藥物的使用劑量，充分發揮神經阻滯麻醉的優勢，減少圍術期內部不良反應的發生，還可縮短患兒的術后蘇醒時間。

本研究結果顯示，觀察組的感覺神經阻滯時間和運動神經阻滯時間均長于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05；觀察組的蘇醒時間和麻醉誘導時間均短于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05；觀察組的蘇醒期躁動程度、術后鎮靜狀態評分、疼痛程度評分及補救鎮痛藥物使用率均低于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05；觀察組的不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。

綜上所述，臂叢神經阻滯聯合七氟醚吸入麻醉在小兒上肢骨折術中的應用效果確切，可縮短患兒的麻醉誘導時間，增強鎮痛和鎮靜效果，術后恢復快，不良反應少，安全性較高。