谷氨酰胺和連續血液凈化治療膿毒癥急性腎損傷效果對比

葉照偉 蔡立華 沈利漢

（廣東省東莞市人民醫院重癥醫學科 東莞523059）

膿毒癥是指感染導致的全身炎癥反應綜合征，具有高發病率、高病死率和高住院費用的特點[1]。膿毒癥容易并發多器官功能障礙綜合征，嚴重影響ICU重癥患者的預后。由于血流動力學不穩定、腎灌注不良、局部特異性炎癥介質的釋放，膿毒癥患者是急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）的高發人群，發病率高達20%[2]。一旦發生膿毒癥相關急性腎損傷，將顯著降低ICU患者存活率、延長患者住院時間和增加住院費用。目前對于膿毒癥相關急性腎損傷缺乏有循證醫學依據的有效治療。我們的既往研究顯示，谷氨酰胺有助于降低膿毒癥相關急性腎損傷的發生風險[3]。連續血液凈化是目前膿毒癥/膿毒癥相關急性腎損傷的常規治療方案。本研究通過前瞻、隨機、對照臨床研究，探討谷氨酰胺和連續血液凈化治療膿毒癥相關急性腎損傷的臨床效果。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 本次研究對象選取2016年11月～2017年11月在我院就診的膿毒癥相關急性腎損傷患者，共300例。其中腹腔感染145例、泌尿系感染63例、肺部感染92例。300例研究對象隨機分為三組：谷氨酰胺組85例（原100例，其中7例患者家屬放棄治療而退出研究，8例因需血液凈化轉入聯合組），連續凈化組100例，聯合組108例。聯合組中男56例，女52例，平均年齡（42.65±3.89）歲。谷氨酰胺組中男44例，女41例，平均年齡（42.19±3.54）歲。連續血液凈化組中男52例，女48例，平均年齡（42.87±3.36）歲。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 連續血液凈化組采用連續血液濾過治療，治療機為德國貝朗公司提供的床旁血濾機，當患者出現濾器超濾能力下降和濾器管路凝血時，需立即更換，治療劑量50 ml/（kg·h），至少治療3 d，不超過7 d。谷氨酰胺組采用L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽注射液治療，用量為100 ml，治療7 d。聯合組給予L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽注射液聯合連續血液凈化治療。

1.3 觀察指標 觀察7 d和28 d生存率、APACHEⅡ評分和腎臟SOFA評分、總住院時間、ICU住院時間、總治療費用，7 d內肌酐、尿素氮、鈉、血乳酸、尿量。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS17.0統計學軟件處理，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數資料用比率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組電解質變化比較 可發現效率最高的為聯合組，其次為連續血液凈化組。聯合組血清肌酐、尿素氮、鈉、血乳酸水平均優于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 三組電解質變化比較（±s）

表1 三組電解質變化比較（±s）

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2.2 三組治療效果比較 聯合組APACHE Ⅱ評分低于其他兩組，生存率高于其他兩組，腎功能恢復時間優于其他兩組（均P＜0.05）。主要終點為入組后第7天和第28天生存率，聯合組生存率較其他兩組高，次要終點為SOFA評分，聯合組SPACHEⅡ評分和腎臟SOFA評分較其他兩組低（均P＜0.05）。見表2。

表 2 三組治療效果比較（±s）

表 2 三組治療效果比較（±s）

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2.3 三組衛生經濟學指標比較 聯合組衛生經濟學指標（總住院時間、ICU住院時間、總治療費用）均優于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組衛生經濟學指標比較（±s）

表3 三組衛生經濟學指標比較（±s）

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3 討論

膿毒癥發病機制較為復雜，包括內毒素和腸道細菌移位引起、炎癥平衡機能失調、金黃色葡萄球菌的外毒素、神經-內分泌-免疫系統、與膿毒癥相關的凝血功能障礙等，若干預不及時，可導致急性腎損傷的發生，進而引起代謝產物和微生物感染、刺激，從而釋放多種細胞因子，導致人體內環境破壞，引起全身炎癥反應綜合征[4]。

谷氨酰胺屬于人體重要營養物質，能夠維持機體水電解質平衡，降低腸道通透性，保護臟器功能，控制炎癥反應，降低炎癥因子水平，穩定化療藥物作用，但在熱消毒、水溶液、長期儲存時化學穩定性不足，容易引起毒性物質，因此此類方式不可作為首選方案[5～6]。連續血液凈化能夠通過反復性吸附、超濾，達到清除血癥炎癥介質因子的目的，調節免疫穩態，減輕過量炎癥細胞因子對免疫細胞的刺激，在短時間內發揮較強的清除效果，進而改善病情，抑制炎癥級聯反應，提高患者生存率，縮短腎功能恢復時間[7～8]。分析本次研究，也可發現連續血液凈化整體療效和生存率均優于谷氨酰胺治療效果，但通過聯合性使用，能夠達到相互彌補作用，從而發揮更強的清除功效，方便營養支持，清除機體細胞因子和炎癥介質，發揮穩定血液流動學作用，改善機體腎功能，維持電解質和酸堿平衡，調節內環境，提高整體療效[9]。

分析本次研究，可發現聯合組血清肌酐、尿素氮、鈉、血乳酸水平均優于其他兩組，APACHE Ⅱ評分低于其他兩組，生存率高于其他兩組，腎功能恢復時間優于其他兩組（均P＜0.05），說明L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽注射液聯合連續血液凈化治療能夠維持機體水電解質平衡，更快清除炎癥介質和細胞因子，提高機體水分清除能力，發揮穩定血液動力學作用，調節內環境，從而提高整體療效。李增寧等[10]也證實了上述結果，表明谷氨酰胺治療膿毒癥患者，有一定的價值，能保證一定的安全性，可增強社會經濟效益，減輕患者經濟負擔，縮短患者住院時間，促進患者病情恢復。而李軍等[11]學者對膿毒癥患者進行了血液凈化治療，結果表明連續血液凈化治療能夠在一定程度上改善患者免疫功能和凝血功能，調節內環境，提高清除內毒素功效。綜上所述，對膿毒癥相關急性腎損傷患者實施連續血液凈化聯合谷氨酰胺治療較單用連續血液凈化治療或谷氨酰胺治療效果更為顯著。