脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折鋼板固定與髓內(nèi)釘固定的療效比較

趙永勝 趙輝 李發(fā)東 孟剛 郭鑫 楊新成 潘有龍 王曉樂

（新疆昌吉州中醫(yī)醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科 昌吉831100）

脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折是下肢常見的骨折類型，因該損傷多是高能量沖擊所致，加上脛腓骨下端軟組織覆蓋較少，老年患者的皮下組織更是薄弱，血運較差，損傷后還會出現(xiàn)大量張力性水皰，而且該類骨折很少有原位骨折，骨折后愈合難度大，通常需行外科手術(shù)治療。現(xiàn)將我院收治的40例脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者進行分組治療，以比較鋼板固定與髓內(nèi)釘固定在脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折治療中的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年3月我院骨科收治的40例脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者作為研究對象，隨機分為治療組與對照組，每組20例。治療組中男13例，女7例；年齡18～72歲，平均年齡（42.15±8.87）歲；按 AO 分型：A1型 5例，A2型8例，A3型7例。對照組中男15例，女5例；年齡20～73歲，平均年齡（44.51±7.68）歲；按 AO 分型：A1型7例，A2型7例，A3型6例。兩組患者的性別、年齡和骨折類型等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 有明確外傷史的患者；X線片及CT均顯示為脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，且脛骨骨折線距關(guān)節(jié)面的距離大于3 cm，腓骨骨折線在腓骨遠(yuǎn)端8 cm以內(nèi)，需手術(shù)固定者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有明確手禁忌證者；伴有嚴(yán)重心、肝、肺等器官疾病不能耐受手術(shù)的患者；原位骨折者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組（髓內(nèi)釘組） 腰硬聯(lián)合麻醉起效后，患者取仰臥位，患肢下方墊高30～40 cm，保持屈髖屈膝位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌單，止血帶加壓至300 mm Hg，透視下牽引復(fù)位脛骨滿意后，以點式復(fù)位經(jīng)皮固定，取膝髕腱外側(cè)切口，依次切開皮膚、皮下組織和關(guān)節(jié)囊，將髕骨推向內(nèi)側(cè)，顯露脛骨結(jié)節(jié)上方，透視下定位進針點，進針位置滿意后打入克氏針，沿克氏針用開口器開口，更換長導(dǎo)針，在透視下將導(dǎo)針通過骨折線，調(diào)整導(dǎo)針方向直至導(dǎo)針遠(yuǎn)端在關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端正側(cè)位中心位置（有必要時植入阻擋釘），延導(dǎo)針擴髓，延導(dǎo)針插入適合術(shù)前測量的髓腔直徑的內(nèi)髓釘，拔出導(dǎo)針，C臂機下確定髓內(nèi)端在骨下端髓腔中位置良好后，并鎖定遠(yuǎn)端3枚鎖釘，然后安裝導(dǎo)向器，鎖定近端2枚鎖釘，擰緊近端主釘螺帽，沖洗關(guān)節(jié)腔后逐層縫合切口；腓骨遠(yuǎn)端有限切開復(fù)位鋼板固定。見圖1。

圖1 治療組（脛腓骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘固定組）術(shù)前和術(shù)后X線片

1.4.2 對照組（鋼板組） 腰硬聯(lián)合麻醉起效后，患者取仰臥位，患肢下方略墊高10～20 cm，保持屈髖屈膝位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌單，止血帶加壓至300 mm Hg，取脛骨前外側(cè)入路，作一長約15 cm左右的弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，保護脛前肌鞘膜，將脛前肌、長深肌、脛前靜脈和腓深神經(jīng)拉開，適當(dāng)剝離外側(cè)骨膜，盡量保護內(nèi)側(cè)骨膜，暴露骨折端，清理斷端瘀血及軟組織，整復(fù)骨折，復(fù)位滿意后用克氏針臨時固定，根據(jù)骨折線長度選擇長度適宜的脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，透視下顯示鋼板位置良好后，依次植入鎖定釘，沖洗切口，放置引流，逐層縫合切口，然后行腓骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位內(nèi)固定（張力高時切口行二期植皮）。見圖2。

圖2 對照組（脛腓骨遠(yuǎn)端骨折鋼板固定組）術(shù)前和術(shù)后X線片

1.4.3 術(shù)后處理與功能鍛煉 術(shù)后患肢抬高，局部冷敷，根據(jù)抽血復(fù)查情況和切口換藥情況使用抗生素2～5 d，第2天開始指導(dǎo)患者臥床行抬腿和膝踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素鈉以預(yù)防血栓，切口愈合后，開始下床進行不負(fù)重踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6、12、24和48周門診拍片復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組的平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、骨折愈合時間和術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能評分。踝關(guān)節(jié)功能評分采用美國足踝矯形外科協(xié)會制定的踝部損傷量表（AOFAS）進行評定[1]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、骨折愈合時間和術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能評分比較 治療組與對照組的平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、骨折愈合時間和術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能評分相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s）

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2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛2例，踝關(guān)節(jié)痛1例；對照組出現(xiàn)深層感染2例，淺表感染2例，切口延遲愈合3例，踝關(guān)節(jié)疼痛1例。治療組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%，低于對照組的40.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

在骨科臨床中，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的發(fā)生率較高，約為全身骨折的1/3，由于該損傷多由高能量撞擊所致，容易損傷局部軟組織，因而易引發(fā)術(shù)后感染和局部皮膚壞死等并發(fā)癥[2]。而在發(fā)生脛骨骨折的同時常伴有腓骨骨折，軟組織損傷情況更為嚴(yán)重，脛腓骨遠(yuǎn)端皮膚軟組織薄弱，多數(shù)患者在骨折后1～3 d會出現(xiàn)踝部張力性水皰，經(jīng)過骨牽引消腫和處理水皰后，手術(shù)時機一般在骨折后7～12 d左右，而脛腓骨同時手術(shù)的術(shù)后感染風(fēng)險增高。

目前，鎖定加壓鋼板固定與交鎖髓內(nèi)釘固定都是治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的主要方法[3]，鋼板固定更為常用，根據(jù)骨折類型切開或采用MIPPO技術(shù)微創(chuàng)植入鋼板，同時還需行腓骨切開固定，縫合時皮膚張力明顯增高，有時腓側(cè)切口不能一期縫合，增加了感染的風(fēng)險。當(dāng)然，在臨床上對腓骨是否需要固定也有爭議，Attal等[4]認(rèn)為腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定會減少脛骨骨折端的壓力，增加骨折不愈合和軟組織感染的風(fēng)險，不主張固定；但趙鵬等[5]則認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端骨折合并同水平的腓骨下段骨折，單行脛骨閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)中固定遠(yuǎn)端鎖定時，由于骨折端外側(cè)缺乏腓骨的有效支撐，脛腓骨很容易出現(xiàn)外翻畸形，需要固定，于是同意固定腓骨的觀點。髓內(nèi)釘通常被認(rèn)為是治療脛骨中段骨折的最佳選擇，然而在脛骨遠(yuǎn)端骨折中的使用則存在爭議[6～8]，因脛骨遠(yuǎn)端髓腔擴大，骨礦含量降低，使用髓內(nèi)釘時，遠(yuǎn)端不能與骨皮質(zhì)有效接觸，降低了固定強度，被認(rèn)為固定不可靠，但Meta髓內(nèi)釘近年來應(yīng)用于臨床，其具有超遠(yuǎn)端和多方向固定功能，遠(yuǎn)端三枚鎖孔中心距髓內(nèi)釘末端分別為5 mm、15 mm和25 mm，螺釘方向相互垂直，遠(yuǎn)端骨折線距關(guān)節(jié)面＞3 cm便能完成至少2枚交叉螺釘?shù)墓潭ǎ鴤鹘y(tǒng)的髓內(nèi)釘則需要＞5 cm的距離才能完成至少2枚螺釘?shù)墓潭ǎ覈a(chǎn)Meta髓內(nèi)釘近年來也已開始大量應(yīng)用于臨床，價格便宜。同時，在術(shù)中使用阻擋釘技術(shù)，一方面可以輔助術(shù)中復(fù)位；另一方面可以起到穩(wěn)定主釘?shù)淖饔茫h(yuǎn)端鎖定的髓內(nèi)釘進一步擴大了髓內(nèi)釘在脛骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用。在軟組織損傷重同時需要固定腓骨時，應(yīng)用髓內(nèi)釘固定可明顯減輕對軟組織的進一步損傷，減少感染，但髓內(nèi)釘固定時術(shù)中需連續(xù)透視，而鋼板固定時透視次數(shù)相對較少。

本研究臨床隨訪結(jié)果顯示，治療組與對照組的平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、骨折愈合時間和術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能評分相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；但治療組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%，低于對照組的40.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。李建剛等[9～10]的研究均認(rèn)為髓內(nèi)釘在治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折中優(yōu)勢明顯，治療的最終方案取決于局部軟組織的條件、骨的質(zhì)量和骨折類型，而脛腓骨同時骨折通常軟組織損傷重，髓內(nèi)釘固定無疑是首選的手術(shù)固定方式。