醫療困境到底“困”在哪兒

策劃/中歐衛生管理與政策中心主任 蔡江南 文/本刊記者 寧艷陽

本期嘉賓：

中歐衛生管理與政策中心主任 蔡江南

上海市衛生計生委規劃發展處處長 徐崇勇

復旦大學公共衛生學院教授 胡善聯

冬雷腦科醫生集團創始人、主任醫師 宋冬雷

山東淄博蓮池骨科醫院原院長、中信產業基金上海悅程醫療投資管理有限公司CEO 崔艷

連鎖鄰家診所創始人、美國佰健勢醫療集團駐華總裁 李健華

君和堂中醫館中醫師 蔡德亨

近年來，中央和地方醫改推進的速度加快，力度加大，政策的助力讓中國醫療服務迎來新機遇。醫生能量有所釋放，多點執業、自由執業漸成燎原之勢，醫生集團如雨后春筍般涌現；民營醫療機構數量增長加快，且出現一批技術、質量、品牌好的民營醫療集團；互聯網、物聯網、大數據、人工智能等技術和商業模式創新也都在一點點地改變中國醫療服務的現狀。

在困境和機遇并存的當下，政策制定者和監管者、醫務從業人員、醫療行業企業家都經歷著怎樣的思想變化，都在為突破醫療困境做著哪些嘗試和努力？

現階段存在哪些醫療困境

徐崇勇：

徐崇勇

胡善聯

宋冬雷

2009年新一輪醫改啟動以來，經過近10年的探索與實踐，已經在幾個重要方面取得矚目成效。比如，三大醫保總參保人數從2004年的2億飆升至2017年的13.5億，實施基本藥物制度，取消藥品加成，逐步推進現代醫院管理制度和分級診療制度建設等。但是，老百姓普遍反映沒有明顯的獲得感，少數群眾甚至感到看病貴、看病難問題越來越突出，部分地區出現群眾不滿意、醫生不滿意、政府也不滿意的罕見現象。出現這些醫療困境，有醫保管理上實行“自由就醫”的原因，也有醫療人才短缺、基層醫療服務能力薄弱、健康服務業發展不夠等原因。

蔡江南：

當前，我們面臨的醫療困境主要有：醫療服務體系倒金字塔現象。據國家衛生健康委員會發布的《2017年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，截至2017年年末，全國醫院總數達31056家，其中，三級醫院2340家、占比7.5%。2017年，醫院總診療量達34.4億人次，其中，三級醫院17.3億人次、占比50.3%。可以看出，盡管三級醫院數量不多，但是體量非常大，占到醫療服務市場份額的一半。從2009年～2016年相關數據可以看出，三級醫院門診量、住院量的增長速度都明顯高于二級、一級以及沒有定級醫院的增速。2009年新一輪醫改提出，要強基層，采取了很多措施，包括醫聯體、家庭醫生簽約服務、醫保報銷政策傾斜等，但從現有數據來看,大量常見病、多發病、慢性病不在基層就診而往大醫院涌的現象并沒有發生明顯改觀。常見病、多發病、慢性病都去大醫院就診，帶來的自然是看病難、看病貴。

此外，優質醫生短缺，是醫療服務體系倒金字塔扭轉不過來的一個重要原因。雖然近年來，中國醫學高等教育進行了擴招，擴大了高學歷醫生的數量和比例，但是由于執業環境、待遇、地位等因素的變化，仍有為數不少的臨床專業醫學生畢業之后選擇了別的行業。缺乏醫生，投入再多錢、建再多醫院、買再多先進設備、引進再多新技術新藥品新器械，都顯得乏力。沒有好的醫生，這些東西都不能轉化為解決病人痛苦、提高健康水平的資源，這個資源等同無效投入。在中國，隨著經濟發展水平、收入水平的提高，居民對高質量醫療的需求越來越旺盛，高學歷醫生供應短缺的情況更加凸顯。

同時，民營醫院發展緩慢。雖然公立醫院數量低于民營醫院，但是公立醫院的床位數、門診量、住院量仍然占據主導。另外，盡管近年來民營醫院數量增加迅速，但是增加醫院的規模仍然偏小，品牌效應還有待提升。

宋冬雷：

盡管國家和各地都在強調社會辦醫的重要性，但目前社會辦醫仍面臨多重困境。首先，公立醫院定位不清晰，利益驅動機制依然存在。部分公立醫院仍在強調創收、增加床位、增加病人，給社會辦醫增加難度。其次，社會辦醫缺少好的專家，患者不信任、不了解。沒有好的專家、好的醫生，社會辦醫很難發展。再者，商業醫療保險參保比例太低，和社會辦醫的未來發展趨勢不符。

崔 艷

李健華

蔡德亨

蔡德亨：

目前的中醫藥行業也存在一些發展困境。其一，“中醫毀在草藥”的非議。其二，中醫日漸西化。院校教育階段，中醫專業學生接觸越來越多的科學儀器、細胞分子學等，黃帝內經等中醫理論漸被忽視。醫院配置方面，很多三甲中醫醫院擁有的先進診療儀器已經能和西醫醫院媲美，中醫傳統治療方法應用和研究逐漸變少。其三，傳承壓力較大。所謂的科研和考試奪走了醫生的部分時間，職稱考試、發表論文加之門診量負擔等，都給中醫藥的傳承帶來不小的負擔。

破解困境的入口在哪里

徐崇勇：

很多學者認為，當前醫療困境問題的出現在于體制機制改革不徹底、不到位。我認為，這是一個重要原因，但主要矛盾在于醫療資源配置、行業管理未能和體制機制改革同步。醫療資源配置和行業管理是醫療體制機制改革成功的兩大基石。如果離開充分、優質的醫療資源配置做支撐，改革將成“巧婦難為無米之炊”；如果沒有強有力的行業管理做支撐，沒有管理制度的執行落地，一切改革都是夢幻泡影。

在醫療資源配置方面，根據國際經驗，人均GDP進入5000美元之后，醫療服務需求特別是高品質醫療服務需求將進入一個快速上升階段。早在2004年，上海市人均GDP就已經達到5000美元，到2017年已經接近2萬美元。從上海的醫療機構統計數據來看，不管是住院服務人次還是門急診服務人次，都隨著人均GDP增長出現了同步增長，其中包括外地病人。但是，醫療床位資源配置增長、醫療衛生人力資源配置增長均滯后于人均GDP增長，當然也就滯后于醫療需求增長。

這說明，醫療服務需求急劇上升，但醫療資源配置卻沒有及時跟上，長期的醫療服務供需失衡（這里指供給不能滿足需求）導致了供方市場現象。比如，看病難、看病貴等醫療供方占主導的問題。

既然資源配置不足是醫療困境的重要原因，為什么不加快資源配置？長期以來，衛生資源管理中有一個很重要的理論，即醫療服務領域中由于存在信息不對稱，資源配置過度很容易出現誘導消費的現象，因此必須對醫療衛生資源配置進行管制。這是經典衛生經濟學理論觀點，也是醫療服務領域一直存在準入管理，甚至限制醫療資源規模的重要理論依據。現在，我國已經建立起比較完整的醫療保險體系，醫保機構通過總額控制、單病種付費、按人頭付費等控費措施，已經在一定程度上遏制了醫療機構和醫師過度醫療的沖動、減少了誘導消費；同時，隨著監管的智能化、市民健康素養的提升以及互聯網發展帶來的信息獲取成本下降，可以有效緩解醫療領域信息不對稱的問題。因此，當前，我國的醫療資源規劃應該基于需求導向，基于問題導向，基于城市功能導向。當然，除了理論認識外，政府的財力、監管的能力也是影響資源規劃的重要原因。

在醫療行業管理方面：醫療制度有缺陷是正常的，但不完美的醫療制度不是用來顛覆的，而是需要通過加強行業管理去彌補的，制度必須穩定、可預期。如果承認不完美制度存在的合理性，那么通過加強醫療行業管理、嚴格執行管理制度、改善醫療行業文化和道德生態系統，去彌補醫療制度的缺陷，就非常關鍵。

胡善聯：

中國醫療困境到底困在哪兒，我覺得，首先，部分地區的醫改仍然是在政府文件上面兜圈子，落實的“最后一公里”并不到位。其次，部門之間分工不明確、合作不協調。第三，缺少換位思考。為什么對民營醫院有許多政策上的障礙，因為政府擔心醫療服務質量下降等不良現象的出現。面對飛速增長的醫療需求，尤其是醫療行業極易出現的誘導需求，政府優先考慮的是如何將醫療費用增速控制在一定范圍內、如何保證醫保經費得到合理使用。談到醫療困境，相比政策制定者、大醫院院長來說，病人、一線醫生的體會會更深。因此，政策制定者應該多一些換位思考。

醫療困境怎么解題

徐崇勇：

從解題思路上，應把握幾個方向：要準確把握當前發展所處的階段。要科學把握改革和發展的關系，改革是手段，發展是目標，手段和目標不能倒置。供給側改革的目的是促進發展，千萬不要為了改革而改革，不要把改革工作置于發展工作之上，醫改更不應成為名利場。

同時，要把握存量改革與增量發展的關系。當前環境下，增量發展應優先于存量改革，應用發展的觀點去解決當前的困境問題，用增量發展促進存量改革。在政府財力有限的情況下，須引入高質量的醫療資源，發展高質量的醫療健康服務業，形成良性競爭的醫療市場。在解決醫療資源供給不充分的基礎上，須進一步推動現有制度落地生根，讓前期體制機制改革成果得到真正貫徹落實。

此外，要加強行業管理。強有力的行業管理，是各項行業政策落地的保障，醫療行業的管理難度遠遠高于其他行業。今后，如何加強行業管理的智能化、促進行業管理信息更加公開透明、及時完善法律法規、確保嚴格執法等，對醫療行業發展尤為重要。

宋冬雷：

對于民營醫院的發展來說，戰略上要有信念和定力，戰術上要有方式和方法。戰略上，因為會遇到太多困難，所以必須給自己打氣。要想辦好民營醫院，不管在什么地方，都要有“死了也得往前走”的信念。戰術上，要講究管理、技術、服務的整合，民營醫院不僅要有醫生，也要懂商業、服務、質量，還要有完整的構建、企業化的運作。

對于社會辦醫來說，醫師自由執業是最重要的政策，也是目前最大的瓶頸。真正想把社會辦醫發展起來，還是要在人上下工夫，醫師自由執業是最終解決方案。目前，各地都在推行醫師多點職業，但站出來“吃螃蟹”的人太少，期待政策的真正落地和進一步推進。

崔艷：

作為民營醫院，要跟公立醫院競爭，又要擺脫公眾的負面認知。在這種環境下，怎樣真正實現股東利益、醫院利益、病人利益的統一，是民營醫院發展的困境之一。我認為，無論是公立醫院還是民營醫院，“患者至上”都應該是醫院的核心價值觀。對于民營醫院來說，尤其應當推行以安全、療效、感受為核心的人本位醫療。人本位醫療的目的是，通過系統化、流程化、規范化、個性化的管理，來實現醫患雙贏。實現“患贏”之后便是“醫贏”。單純從收入角度上對醫生進行考核并不合理，如果要有收入考核，那就要有質量考核，否則只是引導其增加收入。因此，建議醫院圍繞患者安全、療效、感受來做醫生考核，口碑有了，病人自然就來了。

當然，實現人本位醫療的基礎是醫院的有力管理、扎實的醫生技術，如果沒有管理和技術做支撐，所有的問題最后都很難落地。

李健華：

在中國，社會辦醫的審批存在很多問題，包括衛生系統、工商系統、醫保系統以及商業保險公司等都存在較大的溝通成本。在社會資本創辦連鎖診所方面，更可謂困難重重，創辦診所政策限制較多，審批時間較長；投資形式不明朗，盈利要求較難做到，資本投資較困難等。

面對社會辦醫的困境，可考慮從以下幾點進行突破：不管是私立醫療機構還是公立醫療機構，都應享有同等政策和扶持力度。在社會辦醫的政策制定、監管方面，除了政府部門，也應充分發揮專業行業協會的作用。