浙江中北部農村男性居民吸煙狀態與慢性腎臟病患病的現狀調查

樓宏青，姚 炯，嵇水玉，金 煒，陳 勇，周連芬，楊 淵，趙 湘

(1.義烏市中心醫院 腎內科，浙江 義烏 322000；2.浙江省人民醫院 病案統計科，浙江 杭州 310014； 3.浙江省人民醫院 腎臟病科，浙江 杭州 310014；4.桐鄉市第一人民醫院 腎內科，浙江 桐鄉 314500； 5.磐安縣人民醫院 腎內科，浙江 磐安 322300；6.海寧市中心醫院 血透室，浙江 海寧 314408)

煙草危害是當今世界最嚴重的公共衛生問題之一，是人類健康面臨最大的可以預防的危險因素。目前，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的患病率呈明顯上升趨勢，吸煙對腎臟的損害也有明確的報道，但大多臨床及實驗研究都在原有疾病的基礎上，未涉及普通人群不同吸煙狀態下腎臟病的患病率。本項目通過對浙江中北部四個不同村落原住居民吸煙狀態的橫斷面調查，以期了解吸煙狀況與慢性腎臟病患病率的關系及吸煙對腎臟功能的影響。

1 對象和方法

1.2 調查方法 按照課題組設計的CKD調查方案。以研究生、護士和社區醫務工作者作為調查員，調查前對所有調查員進行統一規范的集中培訓以規范調查流程、方法，并進行現場質量控制。所有被調查者均知曉本研究的內容和意義，均在約定時間在指定的社區衛生服務站，簽署知情同意書后由調查員使用統一規范的調查表進行現場問卷調查和標本采集。調查周期為2015年4月—2015年12月。

1.3 收集信息

1.3.1 問卷 包括人口學資料(姓名、年齡、性別、民族、婚姻、職業、文化程度等)、相關病史(慢性腎臟病、高血壓、糖尿病、血脂異常、心肌梗塞、腦卒中、慢性感染等)、特殊用藥(解熱鎮痛藥)、生活行為習慣(長期吸煙、飲酒史)等內容。

1.3.2 體格檢查 分別記錄受檢者身高、體重、腰圍(WC)、臀圍、腰/臀比(WHR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，并計算體質量指數(body mass index，BMI)。BMI=體質量(kg)/身高(m2)。

1.3.3 實驗室檢查 所有被調查者均留取隨意尿(月經期婦女除外)檢測尿白蛋白、尿肌酐，計算尿白蛋白/肌酐比值(ACR)；空腹抽取患者前臂靜脈血5mL，檢測血清肌酐(Scr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)等。

1.4 判定標準

1.4.1 CKD診斷 白蛋白尿：尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30 mg/g，其中ACR在30～299 mg/g為微量白蛋白尿，≥300 mg/g為顯性白蛋白尿。尿微量白蛋白≥30 mg/g，持續時間≥3個月，診斷為白蛋白尿；腎小球濾過率下降：根據中國CKD患者資料校正的MDRD公式估算腎小球濾過率(eGFR)[1]。參照美國腎臟基金會慢性腎臟病臨床實踐指南(NKF-K/DOQI)[2]：具備白蛋白尿及腎小球濾過率下降中的1條或2條標準，即診斷為CKD。

1.4.2 吸煙狀態的定義 根據中國疾病預防控制中心2010年發布的全球成人煙草調查中國報告，研究對象的吸煙習慣由經過培訓的專業人員進行詢問并填寫問卷。根據吸煙的狀態將所有研究對象分為不吸煙、主動吸煙二大類。其中，不吸煙者指從未吸煙或一生中吸煙總量少于100支者；主動吸煙者包括現吸煙者(一生中吸煙量至少在100支以上，并且至完成問卷調查時仍為吸煙狀態)以及既往吸煙者(戒煙時間少于10年)。

2 結果

2.1 研究對象的基線特征 本次現場調查共1654人，刪除資料不全者，實際入選樣本1627人，合格率為98.37%。根據吸煙與否，共篩查出吸煙者348例(占21.39%)，非吸煙者1279例(占78.61%)。其中男性272例，占21.3%；女性1007例，占78.8%；男性居民吸煙人數(330人)明顯多于女性居民(18人)，差異具有統計學意義(χ2=635.06，P<0.001)；且吸煙者Scr及UA水平明顯高于非吸煙者，差異具有統計學意義(P<0.001，表1)。

表1 吸煙與非吸煙居民臨床相關指標比較±s)

BMI：體重指數；WC：腰圍；WHC：腰臀比；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；Scr：血清肌酐；UA：血清尿酸；FBG：空腹血糖；TG：血清三酰甘油；TC：血清膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白。P：吸煙與非吸煙人群比較。

2.2 不同性別年齡居民CKD患病率 本次調查共篩查出CKD患者202例，粗患病率為12.42%；經浙江省第六次人口普查數據中鄉村地區人口經年齡性別分布標化后，CKD總患病率為9.21 %(95%CI7.80～10.63)；患病率隨年齡增長有增加趨勢，差異有統計學意義(χ2=7.239，P<0.001)。詳見表2。

表2 1627例不同性別年齡居民CKD患病率

注：a與30～49歲年齡組比較，P<0.05；b與50～69歲年齡組比較，P<0.05；c與70～89歲年齡組比較，P<0.05。

2.3 男性吸煙與非吸煙居民CKD患病情況 330例男性吸煙者ACR、eGFR下降及CKD患病率分別為6.36 %、2.72%及8.48%；272例非吸煙者ACR、eGFR下降及CKD患病率 8.82%、3.68%及11.03%；男性吸煙者與非吸煙者ACR、eGFR下降及CKD患病率差異無統計學意義(均P>0.05)。

3 討論

中國是煙草大國，尼古丁通過氧化應激誘導ROS產生導致足細胞凋亡、內皮細胞功能紊亂；煙草中的另一成分丙烯醛可引起腎血管內皮細胞功能紊亂，引起腎血管狹窄最終導致缺血性腎小球硬化和腎小管萎縮[3]。徐晚虹等通過多普勒超聲發現吸煙后腎臟的各級動脈阻力指數增高，尤其以末梢動脈的阻力指數增高更明顯，推斷吸煙通過增加去甲腎上腺素導致腎小血管的缺血從而加重腎臟的損害[4]；吸煙還通過誘導腎臟炎癥細胞浸潤、加重腎小管-間質病變，腎小管萎縮，腎間質纖維化，最終導致慢性腎臟病、糖尿病、多囊腎、腎移植患者及老年人eGFR下降、尿微量白蛋白排泄增加以及腎臟病理損害[5-6]。

本研究結果顯示，該地區女性的吸煙率為1.75%，低于國家的平均水平。男性的吸煙率為53.2%，高于中國成人男性吸煙率。本研究人群男性的吸煙率(54.82%)遠高于女性吸煙人群(1.76%)，故將男性居民列入在不同吸煙狀態下慢性腎臟病發病率的調查對象。結果發現330例男性吸煙者ACR、eGFR下降及CKD患病率分別為6.36 %、2.72%及8.48%；272例非吸煙者ACR、eGFR下降及CKD患病率 8.82%、3.68%及11.03%，經比較該人群男性吸煙者與非吸煙者ACR、eGFR下降及CKD患病率無統計學差異，提示不同的吸煙狀態和慢性腎臟病的發病率無明顯相關性，該結果與以往文獻[7]報道的有所不同。分析原因如下：(1)以往文獻報道多為慢性腎臟病基礎或疾病狀態下吸煙對腎臟的損害，對普通人群的研究較少；(2)本研究根據(NKF-K/DOQI)定義CKD，主要指標為白蛋白尿和明顯的eGFR下降，未包括所有CKD指標和其他腎損害指標如腎小球源性血尿、腎小管性蛋白尿等，可能減低了吸煙患者的患病率。本研究結果顯示吸煙者Scr及UA水平明顯高于非吸煙者，與文獻報道相符[8]。兩項指標同時升高說明腎小球濾過功能和腎小管功能的受損，也提示吸煙對腎臟的損害，結合本研究中ACR的患病率吸煙和非吸煙人群無統計學差別，提示吸煙對健康人群腎臟的損害主要為腎血管的損害為主[3-4]。本研究還顯示年齡是CKD的獨立危險因素，隨著年齡的增加患病率明顯增加，不能排除隨著年齡增加煙齡和煙量的增加因素導致患病率增加，未對吸煙的程度作更為詳細的分類，也說明本調查問卷的局限性。

雖然本研究吸煙和慢性腎臟病的發病率無明顯相關性， 但仍然提示吸煙可導致腎臟損害。因此需通過積極控煙減少慢性腎臟病的發生和發展

致謝：感謝浙江省人民醫院在科研經費上給予的大力支持；感謝迪安醫學檢驗中心徐明禮團隊在血尿標本處理及檢驗方面方面的辛勤付出；感謝桐鄉市第一人民醫院、海寧市中心醫院(原海寧市第三人民醫院)、磐安縣人民醫院、仙居縣人民醫院、桐鄉市鳳鳴街道路家園村村委會、磐安縣高二鄉政府、海寧市許村鎮許橋村村委會、海寧市許村鎮永福村村委會在慢性腎臟病流行病學調查中給予的大力幫助；感謝桐鄉人民醫院腎內科金煒主任，湖州市中心醫院腎內科黃馥菡主治醫師，浙江省武警總院腎內科張旭環主任，海寧市中醫院高敏玲、陸敏峰、江艷麗、錢鑫樂等同志的辛勤勞動。