PICC置管位置差異對早產兒置管效果及并發癥的影響

潘雙樂，劉章微

(溫州醫科大學附屬第一醫院 新生兒科，浙江 溫州 325000)

近年來經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)被廣泛應用于新生兒特別是早產兒臨床治療，相較于傳統靜脈滴注給藥手段，其具有穿刺成功率高、操作簡便、置管并發癥少及術后固定難度低等優勢[1-2]。目前PICC置管位置以上肢靜脈和下肢靜脈為主，置管位置差異是影響置管成功率及相關并發癥發生風險重要影響因素之一[3]；但國內外操作指南對于早產兒中兩者如何選擇尚無明確定論[4]。本文以我院收治行PICC置管早產兒作為研究對象，分別行上肢靜脈和下肢靜脈置管，探討PICC置管位置差異對早產兒置管效果及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月—2017年11月收治行PICC置管早產兒共84例，均符合PICC置管標準；排除PICC置管禁忌癥，血流動力學不穩定，凝血功能障礙，免疫系統疾病及臨床資料不全者。以隨機數字表法分為上肢靜脈組和下肢靜脈組各42例；上肢靜脈組中男30例，女12例，平均胎齡224.45±30.72 d，平均置管日齡4.80±1.09 d，平均體重1.90±0.38 kg；下肢靜脈組中男32例，女10例，平均胎齡226.10±30.87 ，平均置管日齡4.73±1.06 ，平均體重為1.96±0.40 kg；兩組早產兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究方案經醫院倫理委員會批準，且早產兒家長知情同意。

1.2 PICC置管方法 全部早產兒均放置于預熱遠紅外輻射臺，選擇粗直靜脈進行置管；其中上肢靜脈組早產兒選擇上肢靜脈，選擇順序為貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈及橈靜脈；上肢外展與軀干成90°時穿刺，計算預穿刺點沿靜脈至右胸鎖關節區長度；待導管尖端達肩部時將其頭部轉向穿刺側，下頜緊貼肩部后置入導管至預估長度；下肢靜脈組早產兒則選擇下肢靜脈，選擇順序為大隱靜脈、小隱靜脈、腘靜脈及股靜脈；保證穿刺側肢體放平，就是那預穿刺點至臍上1cm長度，原體位下置入導管至預估長度。

1.3 觀察指標 ①記錄早產兒一次性穿刺成功例數，計算百分比；②記錄早產兒置管用時、操作出血量及導管留置時間，計算平均值；③記錄早產兒導管異位發生例數，計算百分比；④記錄早產兒靜脈炎、外滲、導管堵塞、導管感染及導管脫出例數，計算百分比。

1.4 統計學方法 數據分析采用SPSS18.0軟件；其中計量資料采用t檢驗，以(均數±標準差)表示；計數資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 置管情況 上肢靜脈組早產兒一次性穿刺成功率分別為(66.67%，28/42)高于下肢靜脈組(85.71%，36/42)；差異有統計學意義(χ2=9.65，P<0.05)。下肢靜脈組早產兒置管用時顯著短于上肢靜脈組(P<0.05)，兩組早產兒操作出血量和導管留置時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；見表1。

2.2 導管異位及相關并發癥情況 本次研究中上肢靜脈組存在10例導管異位，其中5例誤入右心房， 2例誤入頸內靜脈，2例誤入胸壁靜脈，1例誤入腋下靜脈；上肢靜脈組早產兒導管異位發生率(23.81%，10/42)高于下肢靜脈組(4.76%，2/42)，差異有統計學意義(χ2=10.46，P<0.05)。兩組早產兒相關并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；見表2。

表1 兩組早產兒置管用時、操作出血量及導管留置時間比較

表2 兩組早產兒相關并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

目前PICC置管已成為早產兒藥物和腸外營養長期輸注的主要途徑，但在實際臨床護理操作過程中，因新生兒血管彈性差、管腔小、難以有效固定及營養不良使靜脈充盈度差等問題，給正常PICC置管帶來極大難度[5-6]。

本組資料顯示，下肢靜脈組早產兒一次性穿刺成功率顯著高于上肢靜脈組，置管用時顯著短于上肢靜脈組，而導管異位發生率顯著低于上肢靜脈組；證實下肢靜脈PICC置管較上肢靜脈在提高早產兒一次性穿刺成功率、縮短操作用時及避免導管異位方面具有優勢；筆者認為這可能與以下因素有關[7-9]：①下肢靜脈較上肢靜脈更為粗直，體表位置明顯，易位、穿刺及長度預測難度下降；②操作過程中無需變換體位，導管置入靜脈過程中無明顯曲折，可直達下腔靜脈中上段；③上肢靜脈暴露困難，體表定位較為困難；④鎖骨下靜脈與頸內靜脈匯合處，胸廓內靜脈和頭臂干靜脈間均存在靜脈角，部分患者導管置入時易誤入頸內靜脈與胸廓內靜脈。

本次研究中上肢靜脈組存在10例導管異位其中5例誤入右心房，這可能與體表長度測量不準確導致置入過深引起[10]；2例誤入頸內靜脈，2例誤入胸壁靜脈，而1例誤入腋下靜脈，筆者分析穿刺時未及時將頭部轉向穿刺側、轉體未到位或導管韌性缺乏是造成這一問題主要原因。本次研究中，PICC上、下肢靜脈置管過程中均可見出血，這與穿刺手法不正確、早產兒哭鬧及肝素用量過多有關[11]，故筆者認為護理人員在操作前應加強機能訓練，如哭鬧嚴重可給予鎮靜劑，而在穿刺置管后則應給予安撫、喂奶等舒適護理干預；置管使用肝素量應≤40U/(kg·d)[12]，同時如穿刺送管時間過長則應以0.9%氯化鈉溶液代替肝素稀釋液。

本次研究還顯示，兩組早產兒相關并發癥發生率無顯著差異，與以往報道結果不符[13]。筆者認為這可能與納入樣本量少、人群特點有關。研究中下肢靜脈組早產兒發生靜脈炎5例，其中2例因鈣劑推注引起血管內膜化學刺激導致，3例在置管后3～4 d出現，這可能與下肢靜脈瓣穿刺損傷或導管摩擦有關。上肢靜脈組早產兒中2例出現靜脈炎，均因經頭靜脈置管過程中鎖骨下靜脈與頭臂靜脈處夾角過大導致置管困難，并繼發血管內皮損傷導致。同時上肢靜脈和下肢靜脈置管過程中堵管發生例數分別為3例，4例，均因輸注脂肪乳造成沉淀引起；輸注脂肪乳前后以生理鹽水沖洗管道可有效降低此類問題發生率[14]。

綜上所述，PICC下肢靜脈置管用于早產兒可有效提高置管成功率，縮短置管用時，避免導管異位發生，且未增加相關并發癥發生風險，價值優于上肢靜脈置管。