經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的效果對比

凌澤文

深圳市大鵬新區(qū)葵涌人民醫(yī)院外科，廣東深圳 518119

跟骨骨折是臨床比較常見的骨折類型，多由高處墜落，足跟部著地造成垂直壓力驟增，超過跟骨承重范圍，從而出現(xiàn)骨骼高度減少，寬度增加以及關(guān)節(jié)腔平面受損等病理改變[1]。該病多發(fā)生于中老年男性，且發(fā)生的骨折中約75%屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]。SandersⅡ型跟骨骨折即屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有移位的常見骨折類型，該類骨折由于容易造成關(guān)節(jié)面的受損且存在移位，加之周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此治療上具有一定難度，臨床效果往往不是很理想，容易出現(xiàn)足跟部腫脹、疼痛，行走功能受限，造成生活不便，嚴重者可導致腓骨長肌腱鞘炎等并發(fā)癥發(fā)生，造成殘疾[3]。該病治療以手術(shù)治療為主，既往經(jīng)典的手術(shù)術(shù)式為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，但該法存在傷口創(chuàng)面大、術(shù)后易發(fā)生感染壞死、傷口愈合慢甚至不愈合等缺點[4-5]。近年來微創(chuàng)手術(shù)治療越來越具有優(yōu)勢[6]，跟骨撬撥復(fù)位內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、傷口愈合快等特點，在臨床上的運用越來越多，但也存在骨折復(fù)位效果不如傳統(tǒng)術(shù)式的缺點。本文即選取于我院經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的SandersⅡ型跟骨骨折患者的臨床數(shù)據(jù)進行回顧性研究，分析兩者手術(shù)方式治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月～2017年12月于我院住院接受治療的SandersⅡ型跟骨骨折的患者，根據(jù)其接受的手術(shù)治療方式，分為對照組和觀察組。其中對照組80例，男女患者比例為50：30，年齡18～60歲，平均（36.3±4.2）歲，骨折至手術(shù)前時間平均為（9.4±1.8）天。觀察組80例，男女比例為52：28，年齡16～64歲，平均（36.5±3.8）歲，骨折至手術(shù)前時間平均為（9.8±2.2）天。所有患者骨折均為高強度能量打擊造成。入選標準：（1）所有患者均通過臨床和影像學檢查明確診斷SandersⅡ型閉合性骨折；（2）無其他踝關(guān)節(jié)外傷史；（3）骨折前患側(cè)肢體無功能障礙；（4）患者年齡均≥16歲；（5）定期隨訪完整，隨訪時間≥12個月且資料完整。排除標準：（1）骨折合并有神經(jīng)關(guān)節(jié)損傷者；（2）骨腫瘤、先天性骨發(fā)育不良等引起的病理性骨折；（3）合并有其他基礎(chǔ)功能疾病者；（4）由于各種原因?qū)е碌碾S訪失效者。比較兩組患者基本資料情況，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組和觀察組，其中對照組采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，觀察分析兩組患者臨床資料。手術(shù)方式具體為兩組患者均取俯臥位，硬膜外麻醉，大腿處予以氣囊止血帶。其中對照組于患側(cè)外踝上，根骨外側(cè)行“L”型切口，從外踝上約3cm處跟腱前緣沿足背部皮膚和足底交界處切開皮膚直至跟骰關(guān)節(jié)，在向內(nèi)切開至跟骨骨面，向上鈍性分離皮瓣及附屬組織，用鹽紗遷移腓骨肌腱（注意防止腓腸神經(jīng)損傷），充分暴露骨折處及跟距關(guān)節(jié)，將下陷的關(guān)節(jié)面撬起，復(fù)位關(guān)節(jié)，恢復(fù)跟骨高度及寬度，將跟骨結(jié)節(jié)關(guān)切角（Bohler角）矯正，如有骨缺失采用自體骨移植，用克氏針進行固定，行X線拍攝查看對位是否準確，確認后用鋼板貼附于跟骨外側(cè)壁用螺釘固定好，放置負壓引流后縫合傷口。觀察組于跟腱止點處斜下20°進入一支約5cm的克氏針，并向凹陷骨折處延伸，在C臂X線光機的指引下用克氏針將下陷的關(guān)節(jié)面撬起，同時調(diào)節(jié)Bohler角及關(guān)節(jié)寬度恢復(fù)正常，確認跟距關(guān)節(jié)復(fù)位達到理想情況后，在跟骨合適位置插入一枚克氏針進行固定，同時在跟骨內(nèi)插入兩枚導針，順著導針將4.5mm空心釘鉆入固定，最后將撬撥用的克氏針拔除。兩組患者均于術(shù)后約12周后進行負重訓練。1年后行X線復(fù)查骨折愈合情況良好后，拔除內(nèi)固定鋼板或者克氏針/空心釘。

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)效果指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間；（2）骨折愈合情況，包括骨折愈合時間以及踝-后足量表評分（AOFAS）；（3）手術(shù)前后跟骨結(jié)節(jié)關(guān)切角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）和跟骨中部寬度；（4）手術(shù)后并發(fā)癥情況，主要包括手術(shù)切口開裂、切口皮膚壞死及感染。

1.4 評價標準

（1）踝-后足量表評分（AOFAS）：量表主要評價包括功能和自主活動及支撐情況、前后活動、后足活動、反常步態(tài)、最大步行距離、地面步行、足部對線、踝-后足穩(wěn)定性和疼痛9項內(nèi)容，滿分100分，得分越高說明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好[7]；（2）Bohler角：跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突的連線與跟骨前后關(guān)節(jié)突連線形成的夾角，Gissane角：跟距關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面之間的夾角；（3）骨折愈合時間：X線片下骨折線消失。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計軟件SPSS20.0進行分析，其中計量資料手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、AOFAS評分、Bohler角、Gissane角和跟骨中部寬度采用（±s ）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料并發(fā)癥發(fā)生率運用n（%）表示，結(jié)果行校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表3 Bohler角、Gissane角和跟骨中部寬度的比較（±s）

表3 Bohler角、Gissane角和跟骨中部寬度的比較（±s）

注：與術(shù)前比較，a1t=69.525，a1P=0.000；a2t=30.532，a2P=0.000；a3t=18.681，a3P=0.000；a4t=74.574，a4P=0.000；a5t=32.966，a5P=0.000；a6t=20.162，a6P=0.000

組別 n Bohler角（°） Gissane角（°） 跟骨中部寬度（mm）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 80 6.3±1.7 29.8±2.5a1 99.2±6.9 128.9±5.3a2 24.6±2.2 31.4±2.4a3觀察組 80 6.4±1.8 30.1±2.2a4 98.3±7.2 130.4±4.9a5 25.1±2.4 32.0±1.9a6 t 0.361 0.806 0.807 1.859 1.374 1.753 P 0.718 0.422 0.421 0.065 0.172 0.082

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間上都明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)效果比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 出血量（mL） 住院時間（d）對照組 80 105.50±30.80 65.70±18.66 8.32±0.64觀察組 80 80.75±25.42 40.68±17.26 5.83±0.57 t 2.732 8.804 25.987 P 0.007 0.000 0.000

2.2 兩組患者骨折愈合情況比較

兩組患者在術(shù)后骨折愈合時間以及評價預(yù)后質(zhì)量的AOFAS評分上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者骨折愈合情況比較（±s）

表2 兩組患者骨折愈合情況比較（±s）

組別 n 愈合時間（周） AOFAS評分（分）對照組 80 12.36±1.86 84.52±3.76觀察組 80 12.43±1.65 85.34±3.98 t 0.252 1.340 P 0.802 0.182

2.3 Bohler角、Gissane角和跟骨中部寬度的比較

觀察組與對照組相比較，兩組患者手術(shù)前以及手術(shù)后Bohler角、Gissane角和跟骨中部寬度相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，兩組患者經(jīng)過治療后，Bohler角、Gissane角和跟骨中部寬度均高于治療前，差于具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其中對照組切口開裂及皮膚壞死未發(fā)生，見表4。

3 討論

跟骨是人體最大的負重的跗骨，形狀為不規(guī)則長方形結(jié)構(gòu)，其特點表現(xiàn)為前部偏窄后部寬大，在跟骨內(nèi)部存在骨小梁較為薄弱的三角區(qū)[8]。由于跟骨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加上周圍軟組織覆蓋性差，因而發(fā)生骨折時類型復(fù)雜，易導致根骨關(guān)節(jié)平面塌陷，足部變形，影響足部正常功能活動，同時導致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，嚴重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)自發(fā)性融合，關(guān)節(jié)活動功能消失，導致殘疾[9]。SanderⅡ型跟骨骨折是跟骨骨折常見類型。目前跟骨骨折的治療以手術(shù)為主，治療的原則是恢復(fù)患者的偏移的Bohler角、Gissane角和跟骨寬度以及防止跟骨內(nèi)、外翻[10]。

經(jīng)皮撬撥復(fù)位近年來越來越多的運用于治療SanderⅡ型的跟骨骨折，該方法為微創(chuàng)治療，具有切口小，術(shù)中對軟組織損傷小以及罕有軟組織并發(fā)癥風險等特點[11]。但是對于臨床上首選傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定還是運用經(jīng)皮跟骨撬撥復(fù)位內(nèi)固定一直爭論不斷[12-13]。

從本次研究結(jié)果來看，經(jīng)皮撬撥手術(shù)治療的患者在手術(shù)的手術(shù)時間以及術(shù)中出血和術(shù)后住院天數(shù)上都明顯少于切開復(fù)位治療的患者，說明了撬撥復(fù)位確實體現(xiàn)了其切口小、對軟組織損傷較小的優(yōu)勢，同時也減少了手術(shù)時間，一定程度上較少了手術(shù)風險。在骨折愈合方面，兩種手術(shù)方式術(shù)后的恢復(fù)差異不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明運用這兩種方法在最后的骨折愈合療效上具有同一性。在恢復(fù)Bohler角、Gissane角和跟骨寬度方面，兩種方法也沒有明顯差異，說明兩者都能夠較好的恢復(fù)偏移或者移位的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，經(jīng)皮撬撥的手術(shù)方式能夠較為明顯的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是在切口以及皮膚壞死上沒有發(fā)生1例，可能原因在于該手術(shù)方式減少了鋼板等內(nèi)固定物對周圍及血管的粘附破壞[14]，說明經(jīng)皮撬撥的手術(shù)方式切實對于切口愈合和軟組織恢復(fù)上要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位的手術(shù)方式。

由此我們可以看出，對于SanderⅡ型跟骨骨折的患者，使用經(jīng)皮撬撥復(fù)位的手術(shù)方法，能夠在保證術(shù)后骨折愈合和功能結(jié)構(gòu)復(fù)位方面與傳統(tǒng)切開復(fù)位療效相當?shù)那疤嵯拢瑢τ跍p少患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后軟組織恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生上都要優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位的手術(shù)方法，在臨床上應(yīng)該多為推廣。但是同時我們也要看到，經(jīng)皮撬撥方式雖然微創(chuàng)，但是相對于傳統(tǒng)切開復(fù)位的手術(shù)治療還是存在一定的局限性，比如該手術(shù)方式較為適用于SandersⅡ型跟骨骨折的基礎(chǔ)是因為該類型骨折的跟骨的后關(guān)節(jié)面保持完好，關(guān)節(jié)面與跟骨結(jié)節(jié)連接一致，較為方便[15]，而對于跟骨損傷嚴重，關(guān)節(jié)面整體不連續(xù)甚至跟骨存在粉粹的患者，如SandersIV型跟骨骨折就不適用，此時首選的手術(shù)方式仍然為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥和切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方法對SandersⅡ型跟骨骨折均有顯著的治療效果，術(shù)后骨折恢復(fù)均有良好療效，但微創(chuàng)撬撥在簡便手術(shù)、減少切口創(chuàng)傷以及術(shù)后皮膚感染上具有較為明顯的優(yōu)勢，該術(shù)式具有較為嚴格的手術(shù)適應(yīng)范圍，在明確患者病情符合該手術(shù)適應(yīng)癥的時候應(yīng)當作為首選術(shù)式。