半髖關節置換治療老年A2型股骨轉子間骨折的可行性分析

陳文盛 申連成 龍厚才 方曉婷

廣東省佛山市順德區新容奇醫院外一科，廣東佛山 528303

股骨轉子間骨折通常是指在股骨頸基底到股骨的小轉子水平之間出現骨折，發病率占全部髖骨骨折的65%，并且患病率呈現逐年遞增的趨勢[1]。由于股骨轉子處多為松質骨，而老年人一般患有骨質疏松，極其容易發生股骨轉子間骨折[2]。老年股骨轉子間骨折若采用保守治療，容易引發多種并發癥，不利于患者后期的恢復。臨床上除了保守治療外，手術是治療股骨轉子間骨折的首選，常用的方法有鎖定鋼板內固定術以及半髖關節置換術[3]。但是對于治療股骨轉子間骨折采用哪一種方案效果較好，醫學界持有不同的意見[5]。本研究將分別采用鎖定鋼板內固定和半髖關節置換治療老年A2型股骨轉子間骨折患者，分析方案的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2012年11月～2018年1月我院收治的老年A2型股骨轉子間骨折患者77例作為研究對象，隨機分成參照組和實驗組。其中參照組33例，男18例，女15例；年齡71～86歲，平均（77.0±2.2）歲；患病原因：直接暴力11例，間接暴力22例。實驗組34例，男20例，女14例；年齡70～85歲，平均（75.2±2.0）歲；患病原因：直接暴力13例，間接暴力21例。兩組患者在性別、年齡、患病原因等方面無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。所有患者與家屬均已簽署知情同意書；本方案已通過醫院倫理委員會審核且獲得批準實施。納入標準：（1）年齡≥70歲的老年患者；（2）由于外力導致的閉合性骨折患者；（3）手術前X線、CT檢測均確診為A2型股骨轉子間骨折的患者；（4）伴有髖關節發育不良或者患骨關節炎癥的患者除外；（5）伴有心臟病、糖尿病以及腎臟等相關疾病的患者除外；（6）伴有精神病相關疾病的患者除外。

1.2 方法

參照組采用鎖定鋼板固定治療，操作步驟如下：（1）讓患者呈仰臥位，進行全身麻醉，選擇大轉子上向下部位作為手術切口，將皮膚切開到闊筋膜處。（2）選擇股外側肌的股間隙作為手術入路，促使股骨轉子間充分暴露，通過C型臂透視儀將骨折處進行牽引復位處理。（3）在直視股骨轉子間骨折處時，將鎖定鋼板放置進股骨近端的外側，通過導管的引導實施鉆孔，待測深后將三枚螺絲釘從股骨頸部位置入，患者的骨折遠端根據骨折的情況實施3枚或者以上的鎖定螺絲進行固定；如果發生大轉子粉碎性骨折，可先將固定碎骨塊，通過拉力螺釘或者可吸收線進行相關操作；如果發生骨折處缺損嚴重，可在確保骨折處的穩定前提下進行植骨處理。（4）待骨折處固定完成后，對髖部活動情況進行細心檢測，確保活動滿意后將引流管置入，逐層縫合切口處。

實驗組采用半髖關節置換治療，操作步驟如下：（1）讓患者呈仰臥位，進行全身麻醉，手術切口選擇髖關節后外側，實施縱向切開闊筋膜，接著切斷一部分梨狀肌腱和外旋肌群，將關節囊切開，促使髖關節暴露充分。（2）將患肢進行內旋處理，在轉子上1.5cm處切開股骨頸，將股骨頭取出，進行相關測量；手術過程中盡量保留股骨矩。（3）充分暴露髖臼后，將內部殘留的軟組織清除，接著使用鋼絲捆扎對小轉子以及大轉子進行復位和固定處理，待固定完成后進行擴髓；對于累及小轉子骨折的部位，可以將骨水泥注入髓腔中，然后把加長股骨柄假體插入，安裝雙極頭。（4）C型臂透視以及復位情況都滿意后，把引流管置入，逐層縫合切口。

手術后兩組患者均給予抗感染以及抗凝等常規治療，引流管待術后48～72h后可進行拔除處理；兩組患者術后均隨訪6個月，可根據患者骨折康復情況，引導患者進行下肢相關活動的訓練，實驗組患者一般7～10d后可進行拄拐下地行走，參照組需根據X線片情況逐步進行負重行走。

1.3 評價指標

（1）手術相關指標：手術時間、手術中出血量、手術后引流情況以及手術后下地負重時間。（2）髖關節功能：記錄比較患者手術前、手術后6個月的髖關節功能評分（Harris評分）[6]情況，評分內容包含功能、疼痛、畸形以及關節活動；分數≥90分為優，分數80～89分為良，分數70～79分為一般，分數≤69分為差；評分越高表示髖關節康復越好。（3）記錄兩組患者手術后發生并發癥的情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較

實驗組患者的手術時間、手術出血量、術后引流情況以及下地負重時間均顯著優于參照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者Harris 評分情況比較

手術前兩組患者Harris評分無顯著差異（P＞0.05）；手術后6個月，實驗組患者Harris 評分為（88.73±5.42）分，顯著高于參照組（82.39±5.17）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 手術出血量（mL） 術后引流情況（mL） 下地負重時間（d）實驗組 34 67.13±10.49 351.28±48.37 174.36±20.61 9.87±1.93參照組 33 78.49±12.54 388.91±51.34 198.65±19.77 89.36±8.49 t 4.027 3.089 4.921 53.207 P 0.000 0.003 0.000 0.000

表2 兩組患者Harris 評分情況比較（±s）

表2 兩組患者Harris 評分情況比較（±s）

組別 n 手術前 手術后6個月 t P實驗組 34 27.31±7.11 88.73±5.42 40.059 0.000參照組 33 27.59±6.98 82.39±5.17 36.242 0.000 t 0.163 4.897 P 0.871 0.000

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

實驗組患者共有1例切口感染，1例必泌系感染，并發癥發生率為5.88%；參照組患者共有3例切口感染，1例靜脈血栓，4例髖關節疼痛，2例必尿系感染，并發癥發生率為30.3%，顯著高于實驗組（P＜0.05）。見表3。

3 討論

股骨轉子間骨折屬骨科常見疾病，隨著人口老年化患病機率逐年升高，主要發病人群為老年人，這與老年人的骨質疏松息息相關[7]。臨床上一般會選擇保守治療，但長時間的臥床牽引，無法進行有效的鍛煉，加上長期護理負擔重，并容易引發并發癥，嚴重的甚至導致死亡[8-10]。有研究報道，手術逐漸應用于股骨轉子間骨折的治療中，并且對于術后改善髖關節功能、降低并發癥發生率等方面具有一定的效果[11-12]。所以股骨轉子間骨折首選手術治療，尤其是粉碎性骨折（A2型）。A2型骨折主要是受到較大的創傷暴力導致的，外加老人的骨質疏松，會出現嚴重的骨質移位和破碎，保守治療容易產生畸形愈合，增加并發癥發生率，不利于患者的康復[13-14]。目前股骨轉子間骨折的手術治療方案較多，本研究針對A2型骨折相應選擇半髖關節置換和鎖定鋼板內固定進行分析對比。

本研究中，實驗組患者的手術時間、手術出血量、術后引流情況以及下地負重時間均顯著優于參照組（均P＜0.05）。手術前兩組患者Harris評分無顯著差異（P＞0.05）；手術后6個月，實驗組患者Harris評分改善情況顯著優于參照組（P＜0.05）。實驗組的并發癥發生率為5.88%，顯著低于參照組的30.3%（P＜0.05）。研究結果與韓以杰[15]研究結論相似，說明半髖關節置換治療股骨轉子間骨折患者，能優化手術相關指標，顯著改善髖關節功能，降低并發癥發生率。主要因為鎖定鋼板內固定術手術操作較為復雜，手術時間較長，術后恢復較緩慢；而半髖關節置換術操作較為容易、手術時間短以及創傷小，進而促使術中出血量少。半髖關節置換術過程中的股骨近端內固定術釘力臂短，操作比較方便，單個螺釘承載的應力減少；并且與能提供穩定的髖關節功能有關，患者能夠較早進行下床負重鍛煉，縮短臥床時間，進而促進髖關節功能的快速恢復，同時降低并發癥發生率。特別是對于患有較多疾病，且體質較差的老年人群，半髖關節置換術在手術時間、術后恢復情況、臥床時間等方面優點顯得更為重要。鎖定鋼板內固定臥床時間較長，靜脈血栓等一系列的并發癥較容易發生，不利于患者的康復。

綜上所述，對老年A2型股骨轉子間骨折患者采用半髖關節置換治療，能顯著改善手術相關指標以及髖關節功能，降低并發癥發生率，具有一定的可行性。