手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的高危因素分析

林鋒培 周碧瓊

廣東省惠州市中大惠亞醫(yī)院，廣東惠州 516081

復(fù)雜脛骨平臺骨折多伴有膝關(guān)節(jié)周圍嚴重損傷，患者臨床多需手術(shù)治療，而且預(yù)后欠佳。術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬是其常見遠期并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[1-3]。研究其主要高危因素，做好臨床預(yù)防措施，減少遠期并發(fā)癥的發(fā)生，對于改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義。我院開展了關(guān)于該方面的研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年3月～2017年3月我院接診的所有脛骨平臺骨折患者中隨訪確診為術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬者54例納入本研究。其中，男性患者30例，女性患者24例；患者年齡范圍為20～57歲，平均年齡為（36.48±6.11）歲；發(fā)病位置：左側(cè)29例，右側(cè)25例；其中，開放性骨折10例，根據(jù)Gustilo分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型4例，ⅢA型1例，ⅢC型1例；其中，閉合型骨折44例，根據(jù)Schatzker分型，Ⅴ型29例，Ⅵ型15例。患者發(fā)病原因：交通事故傷35例，高處墜落傷9例，重物砸傷例，騎車摔傷7例，其他原因3例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有復(fù)雜脛骨平臺骨折并采取內(nèi)固定手術(shù)治療，但膝關(guān)節(jié)活動范圍低于90°，對生活和工作造成影響，而且患者伴有膝關(guān)節(jié)局部腫脹、活動受限的情況；患者經(jīng)檢查后，創(chuàng)傷臨床愈合，但膝關(guān)節(jié)僵硬非結(jié)核、腫瘤等因素引起。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)發(fā)病者；傷后入院時間超過2周；合并嚴重臟器疾病；不符合本研究治療方案者。

1.3 方法

治療方法：患者經(jīng)腰麻硬膜外麻醉或全身麻醉后，取平臥位。共有開放性骨折患者10例，開放性骨折患者均進行急診清創(chuàng)、復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定等。共有44例閉合性骨折患者，其中，4例合并筋膜室綜合征，需進行急診手術(shù)處理，具體方法同開放性骨折患者；其余40例患者在入院以后，進行石膏制動、跟骨牽引、冰袋外敷等，通過各種處理改善脫水情況，達到消腫、止血的效果，等到患者的病情穩(wěn)定以后，手術(shù)進行切開復(fù)位內(nèi)固定。具體方法如下：鎖定鋼板內(nèi)固定法，患者取平臥位體位，對患肢上氣囊止血帶，切口選擇在膝前外側(cè)或前正中位置。打開關(guān)節(jié)腔，清理碎骨快，探查是否存在交叉韌帶損傷和半月板損傷。翻起半月板，充分暴露關(guān)節(jié)面，采取骨膜剝離器撬拔斷端骨折塊，直到關(guān)節(jié)面平整，置入自體髂骨或異體骨，克氏針臨時固定。然后，對外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面進行復(fù)位操作，將塌陷關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)面軟骨抬高到正常水平接近的位置。完成解剖復(fù)位操作后，采取復(fù)位鉗和克氏針進行臨時固定脛骨干。C臂下觀察關(guān)節(jié)面平整度恢復(fù)滿意后，置入鎖定鋼板，同時把1～3枚自攻鎖定釘于近端擰入并直達對側(cè)，從而確保雙側(cè)脛骨平臺獲得穩(wěn)定的支撐效果。在適當(dāng)?shù)臅r候拔除克氏針。手術(shù)后引流、縫合、包扎。

康復(fù)方法：患者主要進行非負重功能鍛煉，逐步過渡到負重功能鍛煉。患者在手術(shù)后1d開展膝關(guān)節(jié)被動獲得，術(shù)后2d，拔除引流管，術(shù)后3d，進行膝關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后2周，進行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后1個月，指導(dǎo)患者進行非負重功能鍛煉，術(shù)后3個月，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，逐步過渡到負重功能鍛煉。同時，注意患者的步態(tài)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

采取Logistic回歸分析觀察復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的高危因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析均使用SPSS18.0軟件，采取Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬單因素Logistic回歸分析

所有患者均經(jīng)12～18個月隨訪，均發(fā)生術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬。分析其發(fā)病但因素包括：骨折類型、合并膝關(guān)節(jié)周圍損傷、高能量損傷、關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量欠佳、術(shù)后鎮(zhèn)痛、石膏制動時間過長、切口感染、需要植皮或肌瓣/皮瓣修復(fù)的軟組織缺損、關(guān)節(jié)周圍異位骨化、功能鍛煉和規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)以及下肢深靜脈血栓（P＜0.05），見表1。

2.2 復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬多因素Logistic回歸分析

對以上單因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并膝關(guān)節(jié)周圍損傷、關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量欠佳、術(shù)后鎮(zhèn)痛、需要植皮或肌瓣/皮瓣修復(fù)的軟組織缺損、關(guān)節(jié)周圍異位骨化、功能鍛煉和規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)是復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的獨立危險因素。Exp（B）=2.174，18.751，17.333，28.162，30.247，25.301，P ＜ 0.05。見表 2。

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺骨折臨床治療難度較大，對醫(yī)生是一個不小的考驗。術(shù)前多種因素對手術(shù)預(yù)后有影響。復(fù)雜脛骨平臺骨折在制定治療方案的時候，要對患者的損傷情況做出全面的準(zhǔn)確的評估[4-6]。其中，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片是最基礎(chǔ)的檢查，根據(jù)患者病情，還可能需要拍攝大腿或小腿X線片[7-8]。對患者進行CT檢查，可以對骨折塊的位置、骨折粉碎程度等有所了解，利于治療方案的制定。

本文研究結(jié)果顯示，合并膝關(guān)節(jié)周圍損傷、關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量欠佳、術(shù)后鎮(zhèn)痛、需要植皮或肌瓣/皮瓣修復(fù)的軟組織缺損、關(guān)節(jié)周圍異位骨化、功能鍛煉和規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)是復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的高危因素[9-11]。膝關(guān)節(jié)周圍多組織結(jié)構(gòu)的損傷，往往會波及伸膝裝置、半月板等，使得股中間肌粘連，股四頭肌和關(guān)節(jié)囊攣縮，一系列的變化導(dǎo)致發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬。機體膝關(guān)節(jié)的伸屈活動受到影響，對患者的生活質(zhì)量造成影響。

患者經(jīng)手術(shù)治療，會發(fā)生的一種情況是關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量欠佳，而這也是患者發(fā)生術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的高危因素[12-13]。無痛的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉對于膝關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防有一定的效果，關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況會加重關(guān)節(jié)腫痛，使得患者在進行功能鍛煉的時候依從性差，影響預(yù)后。所以，為了改善這一情況，需要輕柔鍛煉，盡量堅持鍛煉，減少膝關(guān)節(jié)僵硬情況的發(fā)生。

表1 復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬單因素分析結(jié)果[n（%）]

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

長期的制動會使得膝關(guān)節(jié)受到影響，發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬。因此，對于患者，在手術(shù)后，要盡早進行關(guān)節(jié)的功能鍛煉，接受科學(xué)的指導(dǎo)，減少膝關(guān)節(jié)僵硬情況的發(fā)生[14]。關(guān)于復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的情況，可通過對其高危因素進行預(yù)防性治療，提高患者預(yù)后。關(guān)于手術(shù)時機的選擇，主要是由軟組織情況決定的，根據(jù)軟組織情況，決定手術(shù)時間[15]。其治療目標(biāo)是脛骨平臺關(guān)節(jié)面解剖學(xué)復(fù)位以及恢復(fù)脛骨平臺寬度、力線以及對軟組織的妥善處理。脛骨平臺骨折作為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一，其處理和預(yù)后直接關(guān)系到膝關(guān)節(jié)的功能。而且患者往往伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷，一旦發(fā)生漏診、誤診，均會造成膝關(guān)節(jié)畸形隱患。

總之，手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的高危因素主要包括合并膝關(guān)節(jié)周圍損傷、關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量欠佳、術(shù)后鎮(zhèn)痛、需要植皮或肌瓣/皮瓣修復(fù)的軟組織缺損、關(guān)節(jié)周圍異位骨化、功能鍛煉和規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)，臨床需引起足夠的重視。