民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師心肺復(fù)蘇質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查及心肺復(fù)蘇考核方式的評(píng)價(jià)

吳國(guó)新 何家成

廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東佛山 528200

目前，民營(yíng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的重要組成部分，使得公立醫(yī)療服務(wù)得到進(jìn)一步拓展與補(bǔ)充[1]。心肺復(fù)蘇術(shù)是所有醫(yī)護(hù)人員都必須掌握的基礎(chǔ)技能，我國(guó)院內(nèi)心跳呼吸驟停搶救成功率與國(guó)外相比仍有較大差距[2]。2015國(guó)際心肺復(fù)蘇指南運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法指出高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇術(shù)是挽救心臟驟停患者的關(guān)鍵[3-4]。本研究對(duì)佛山市南海區(qū)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師單人心肺復(fù)蘇進(jìn)行抽樣考核，以了解其實(shí)際操作過(guò)程中存在的不足，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 心肺復(fù)蘇流程核查評(píng)分表

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3月佛山市南海區(qū)衛(wèi)生與計(jì)劃生育局統(tǒng)計(jì)在冊(cè)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中包括綜合醫(yī)院2家，綜合門(mén)診部5家，中醫(yī)門(mén)診部12家，專(zhuān)科門(mén)診部20家，普通診所28家，中醫(yī)診所39家，醫(yī)務(wù)室17家，由南海區(qū)衛(wèi)計(jì)局選出122名在職醫(yī)師根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，A、B組由不同三甲公立醫(yī)院考官行考核。

1.2 方法

采用心肺復(fù)蘇流程核查評(píng)分表、挪度小安妮QCPR模型及挪度無(wú)線(xiàn)報(bào)告系統(tǒng)對(duì)目標(biāo)進(jìn)行考核。具體核查評(píng)分表見(jiàn)表1。挪度模擬人考核系統(tǒng)全程記錄：按壓深度、按壓速度、不完全回彈、通氣量、按壓：通氣計(jì)數(shù)；總結(jié)性反饋顯示：按壓分?jǐn)?shù)（按壓占比）、按壓完全回彈比例、按壓深度達(dá)標(biāo)比例、按壓速率、成功通氣次數(shù)、過(guò)度通氣比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

考核完成后統(tǒng)計(jì)核查評(píng)分表并導(dǎo)出考核系統(tǒng)數(shù)據(jù)并使用Excel匯總使用χ2檢驗(yàn)計(jì)算器及SPSS21.0軟件進(jìn)行分析，對(duì)兩組核查評(píng)分表成績(jī)及反饋系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（±s ）表示并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，了解不同考官使用相同核查評(píng)分表及無(wú)線(xiàn)反饋系統(tǒng)對(duì)考核結(jié)果是否有差異。顯著性水平取α=0.05。

表3 A、B組心肺復(fù)蘇流程缺陷及評(píng)分

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)師性別、年齡、專(zhuān)業(yè)、工作年限及是否接受過(guò)BLS培訓(xùn)情況

共有122名民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師納入到本次考核，其中男性占43%，女性占57%，年齡21～67歲，平均33.5歲，口腔專(zhuān)業(yè)83人，內(nèi)科專(zhuān)業(yè)23人，全科專(zhuān)業(yè)6人，外科專(zhuān)業(yè)4人，中醫(yī)專(zhuān)業(yè)4人，婦產(chǎn)科1人，超聲科1人，其中8.5%接受過(guò)BLS培訓(xùn)，工作年限2～39年，平均8.14年。見(jiàn)表2。

2.2 心肺復(fù)蘇流程考核評(píng)分表分析結(jié)果

A、B組122名醫(yī)師在評(píng)估、復(fù)蘇環(huán)節(jié)、復(fù)蘇后環(huán)節(jié)均容易出現(xiàn)缺漏，復(fù)蘇環(huán)節(jié)更為顯著，AB組缺陷率達(dá)到95%以上，不同考官使用同一考核評(píng)分表在評(píng)分上有差異A組平均分85.1，B組78.5，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 無(wú)線(xiàn)報(bào)告考核系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)果

A、B兩組醫(yī)師按壓分?jǐn)?shù)均低于2015心肺復(fù)蘇指南建議的目標(biāo)分?jǐn)?shù)＞60%（A組54.36%，B組54.85%）；兩組醫(yī)師均能保持較好的完全回彈（A組96.59%、B組90.98%）及足夠的按壓深度（A組87.87%、B組94.91%），雖然兩組按壓的平均速率均在指南建議范圍，但對(duì)每個(gè)醫(yī)師數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)只有約1/3達(dá)標(biāo)（A組34.4%、B組32.8%），口對(duì)口通氣分鐘成功次數(shù)過(guò)低（A組3.1次/分、B組2.9次/分），且有超過(guò)1/3為過(guò)度通氣（A組34.98%、B組42.12%），兩組最終系統(tǒng)評(píng)分較低A組47.16分、B組49.01分，（完全按照指南操作為100分）。見(jiàn)表4。

表4 A、B組心肺復(fù)蘇30：2挪度無(wú)線(xiàn)報(bào)告考核系統(tǒng)數(shù)據(jù)

3 討論

2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇術(shù)是影響心臟驟停患者生存率的主要因素[5-6]。但目前我國(guó)進(jìn)行的心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)，無(wú)論是專(zhuān)業(yè)的還是群眾性的普及教育，重點(diǎn)仍放在心臟驟停的識(shí)別以及心肺復(fù)蘇術(shù)流程的教學(xué)，培訓(xùn)后考核評(píng)價(jià)工具仍沿用最早的核查評(píng)分表方式[7]。核查評(píng)分表考核方式保證了操作流程的完整性，但卻無(wú)法客觀(guān)的反應(yīng)出真實(shí)的心肺復(fù)蘇質(zhì)量，得出的考核評(píng)分成績(jī)主觀(guān)性太強(qiáng)[8]。為了更客觀(guān)的考核評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇的質(zhì)量，目前很多培訓(xùn)中心考核時(shí)在核查評(píng)分表基礎(chǔ)上改進(jìn)添加秒表計(jì)時(shí)及使用帶實(shí)時(shí)反饋裝置的模擬人，但因考核時(shí)考官操作繁瑣，同一時(shí)間需要關(guān)注地方太多，常會(huì)忽略某些細(xì)節(jié)，最終得出的成績(jī)?nèi)杂休^多主觀(guān)成分[9-10]。對(duì)于心肺復(fù)蘇來(lái)說(shuō)，考官最適合評(píng)判的只有搶救流程，而復(fù)蘇質(zhì)量的高低只有被復(fù)蘇者（模擬人）最清楚。基于此我們創(chuàng)新的使用流程核查評(píng)分表加挪度無(wú)線(xiàn)報(bào)告系統(tǒng)對(duì)培訓(xùn)目標(biāo)進(jìn)行考核。考官考核過(guò)程聚焦關(guān)注流程動(dòng)作有無(wú)缺失缺陷，而模擬人考核系統(tǒng)全程記錄：按壓深度、按壓速度、不完全回彈、通氣量、按壓：通氣計(jì)數(shù)；總結(jié)性反饋顯示：按壓分?jǐn)?shù)、通氣分?jǐn)?shù)[11-12]。通過(guò)我們本次對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的心肺復(fù)蘇調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)總體心肺復(fù)蘇質(zhì)量低下，無(wú)論是在流程還是按壓分?jǐn)?shù)、通氣質(zhì)量均存在較多缺陷。而國(guó)內(nèi)學(xué)者[13-14]研究表明低按壓分?jǐn)?shù)和過(guò)度同期減少了冠脈灌注壓力，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。國(guó)內(nèi)學(xué)者[15]最新的研究發(fā)現(xiàn)也高質(zhì)量CPR是提高OHCA的生存預(yù)后的關(guān)鍵，其中包括減少按壓中斷和避免過(guò)度通氣。如遇突發(fā)心跳呼吸驟停使用低質(zhì)量的心肺復(fù)蘇術(shù)，搶救成功率將受到極大影響。導(dǎo)致心肺復(fù)蘇操作技能低下原因，本作者考慮為目前民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為口腔及普通衛(wèi)生診所，平日所遇危重及心臟驟停患者較少，警惕性不足，另外缺乏定期規(guī)范的急救技能培訓(xùn)及相關(guān)監(jiān)督部門(mén)的督促。要改變這一現(xiàn)狀本作者認(rèn)為可從三方面著手：（1）衛(wèi)生管理部門(mén)下達(dá)指導(dǎo)意見(jiàn)定期考核，對(duì)急救技能不達(dá)標(biāo)機(jī)構(gòu)進(jìn)行整頓；（2）召集相關(guān)培訓(xùn)專(zhuān)家定期開(kāi)展急救技能培訓(xùn)，并在機(jī)構(gòu)方和管理方給予經(jīng)費(fèi)支持鼓勵(lì)提升專(zhuān)業(yè)技能；（3）借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)配備心肺復(fù)蘇反饋裝置，可顯著提升現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇質(zhì)量。

中國(guó)醫(yī)療改革將使得中國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來(lái)的路越來(lái)越廣闊，發(fā)展突破口應(yīng)該與發(fā)達(dá)國(guó)家私人醫(yī)療集團(tuán)一樣走高端高質(zhì)量專(zhuān)業(yè)化路線(xiàn)，醫(yī)師醫(yī)療技能的提升將是其中關(guān)鍵且艱難的一步。另外隨著現(xiàn)代心肺復(fù)蘇模擬培訓(xùn)考核技術(shù)發(fā)展，模擬操作考核越來(lái)越趨于真實(shí)化客觀(guān)化，不遠(yuǎn)的將來(lái)，考核將不需要臨床專(zhuān)業(yè)考官，普通人通過(guò)使用流程核查表及無(wú)線(xiàn)報(bào)告系統(tǒng)對(duì)學(xué)員進(jìn)行心肺復(fù)蘇考核將得到與專(zhuān)業(yè)考官一致的結(jié)果。