子宮內膜息肉發病相關高危因素的臨床調查分析

黃海英

廣州市南沙區婦幼保健院婦產科，廣東廣州 511458

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EP）是一種常見的子宮內膜病變，多見于絕經期女性以及圍絕經期女性，且以50歲以上女性最為多見[1]。隨著醫療技術和醫療器械的不斷發展，在診斷和治療子宮內膜息肉方面的技術也日益成熟，但是對于該病的發病機制還不明確。有研究顯示[2]，子宮內膜息肉和月經情況、年齡情況、子宮良性病變、藥物情況等有一定的相關性。現對我院2015年12月～2016年12月收治的非子宮內膜息肉和子宮內膜息肉患者臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年12月～2016年12月在我院婦產科進行超聲檢查疑似子宮內息肉的絕經婦女290例，所有接受檢查的婦女均為自然絕經后的婦女，均接受了病理檢查和宮腔鏡檢查。排除合并婦科件疾病、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉不典型增生以及子宮內膜癌患者，剩余190例子宮內膜息肉患者作為觀察組，年齡32～48歲，平均（41.6±4.8）歲。另外選擇100例絕經后子宮內膜正常的婦女作為對照組，年齡34～49歲，平均（42.2±5.1）周歲。子宮內膜息肉均參考宮腔鏡檢查結果以及手術后病理確診，子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥都將陰道超聲作為診斷依據，子宮內膜息肉入選標準：患者有宮腔鏡下粉紅色柱狀或者舌狀的贅生物，且大小不等，多見于側壁和子宮底，或出現宮頸管，進行加壓膨宮后贅生物可以隨著液體擺動但是不脫落，宮腔鏡處理后送至病理科進行進一步檢查確診。對照組入選標準，患者經宮腔鏡檢查無子宮內膜異常情況。

1.2 方法

對子宮內膜息肉患者的年齡段進行分析，對比子宮內膜息肉患者與正常健康者的年齡、孕次、產次、激素治療史及是否放置IUD、肥胖、合并子宮內膜炎、合并子宮腺肌癥、合并宮頸息肉等諸多方面，以探討子宮內膜息肉患者的高危致病因素。其中高血壓以舒張壓＞90mm Hg或者收縮壓＞140mm Hg作為診斷標準，體重指數＞25kg/m2則視為肥胖。糖尿病以餐后兩小時血糖＞11.1mmol/L或空腹血糖＞7mmol/L作為診斷標準。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 發病年齡

在確診的190例子宮內膜息肉患者中，患者年齡35～73歲，平均（53.8±7.2）歲，其中＜50歲的患者90例，50～59歲的患者67例，60～69歲的患者22例，70歲以上的患者11例，50歲以下年齡最多，與其他年齡組比較，χ2=7.069、65.882、93.154，P ＜ 0.05，見表 1。

表1 各個年齡段所占百分比

2.2 子宮內膜息肉患病單因素分析

將孕次、年齡、產次、激素治療史、放置IUD、肥胖、子宮慢性內膜炎、宮頸息肉及子宮腺肌癥等因素和子宮內膜息肉的相關性進行分析后發現，年齡、激素治療史、放置IUD、肥胖、子宮慢性內膜炎、宮頸息肉及子宮腺肌癥和子宮內膜息肉有著密切的聯系，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 絕經后子宮內膜息肉發病相關多因素分析

經過單因素分析后證明，子宮慢性內膜炎、宮頸息肉、肥胖、子宮腺肌癥、激素治療等都為絕經后子宮內膜息肉發病的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 子宮內息肉相關因素分析

表3 絕經后子宮內膜息肉發病相關多因素分析

3 討論

3.1 子宮內膜息肉的發病年齡

有文獻顯示，任何年齡段都可能會引發子宮內膜息肉，該病在婦女中的發病幾率可以達到四分之一左右[3]。絕經前出現子宮內膜息肉的病例大約占六成以上，其余的患者則是在絕經以后患上的，40～50歲的婦女屬于多發年齡，隨著年齡的不斷增長，子宮內膜息肉的發病幾率也會逐漸上升，30歲之前的發生幾率比較低，絕經后出現的幾率較高，無任何癥狀，青春期以后的年齡段是出現子宮內膜息肉的高峰年齡。

3.2 子宮內膜息肉的原因

子宮內膜息肉的發病機制和病因需要深層次的研究，有的學者指出，子宮內膜息肉的發生與內分泌失衡和炎癥有著直接的關系，特別是雌激素水平較好，影響子宮內膜息肉發病的高危因素有超重、絕經以及年齡較大等[4]。傳統觀點認為子宮內膜息肉屬于慢性炎癥，主要是子宮反復受到炎癥因子和機械激素的刺激，使其出現反應性增生。絕大多數的學者認為子宮內膜息肉與內分泌失衡有著直接的關系，特別是雌激素分泌過高的情況，雌激素長時間的刺激會誘發子宮內膜息肉。激素依賴性疾病主要有多囊卵巢綜合征、子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥以及子宮肌瘤等，所以子宮內膜息肉的出現與內分泌失衡、子宮內膜息肉的發生、發展有著直接的關系[5]。國內外學者對子宮內膜息肉的誘發因素持有不一樣的看法，有的學者認為月經不調和年齡是引發子宮內膜息肉的主要原因，年齡每增加10歲，發病的危險率就會提升2個百分點。也有的學者認為[6]，我國婦女出現子宮內膜息肉與宮內節育器、年齡和產次沒有太大的影響，與近期激素治療、絕經、孕次有著千絲萬縷的關系。絕經后的子宮內膜會出現孕激素或者是孕激素受體缺乏的情況，這就會使得子宮內膜出現增生的情況，進而引發息肉，如果內環境持續的發生改變，就會息肉逐漸的演變成癌變。

流行病理學指出，長時間的服用抗雌激素藥物就會使子宮內膜出現息肉的情況，比較常見的藥物就是TAM，該藥被乳腺癌患者經常服用。該藥物不僅會對雌激素有抵抗作用，還會與雌激素產生一定的作用[7]。晚期子宮內膜癌可以使用TAM 來抗雌激素，但是該藥物也會使子宮內膜出現增生的情況，絕經后的婦女如果長時間服用該藥物就會使內膜癌、子宮內膜息肉以及子宮內膜增生的發病率得到不斷提高。

3.3 子宮內膜息肉的影響

子宮內膜息肉給不孕造成了直接的影響，子宮內膜息肉給受孕機制造成的影響需要進一步的研究，國內有的學者提出，其機制為將子宮內膜的環境進行改變，進而使胚泡種植失敗[8]。子宮內膜息肉會使卵子與精子的結合受到嚴重的影響，使局部內膜供血出現不足的現象，使受精卵的發育和著床受到干擾，一旦內膜息肉出現合并感染的情況，還會使宮腔內環境受到改變，給受精卵著床和精子存活造成了嚴重的威脅。通過手術的方法將息肉全部清除，將異常出血情況進行控制，使內膜得以重新修復，從而使妊娠幾率得到不斷提升。

3.4 子宮內膜息肉的臨床表現

絕經前的子宮內膜息肉患者的表現有月經期延長、月經量增多等。有的研究表明，40歲以上的婦女如月經量比較多，可能就患有子宮內膜息肉的疾病。子宮內膜息肉引發陰道出現異常性流血的原因主要有隨著內膜息肉的不斷增多，使得子宮面積不斷的變大，進而使月經量逐漸增多；息肉的表面會有擴張的血管存在，這些微血管一旦破裂就會導致月經量增多；隨著息肉的不斷變大，使得內膜組織受到嚴重的壓迫，使內膜組織出現孕激素和雌激素失衡的現象，因此出現不規則的出血情況[9]。

絕經后，EP易于出現的癥狀有陰道不規則出血、子宮異常出血以及分泌物增多等，但是有些患者也存在臨床癥狀不明顯的情況，這也會導致有的患者不能及時的進行正確的診斷。在對絕經后婦女的EP篩查時，一定要引起足夠的重視，有的資料顯示，絕經后EP高發的年齡在50歲前后[10]。伴隨著宮腔鏡技術在臨床上的普遍使用，EP的診斷率也得到了不斷的提升，使用超聲技術對300例患者進行診斷，通過使用宮腔鏡技術檢查大約有六成以上的患者屬于EP類型。與宮腔鏡檢查進行比較，超聲檢查的價格比較合理、無創傷以及操作簡便，患者可以接受[11]。

EP發病機制和原因需要進一步的探究，多數的學者對激素假說、子宮內膜細胞凋亡說和生長因子作用持有比較支持的觀點，對高危因素的爭議比較多。大量研究發現，雌孕激素紊亂、代謝性相關疾病以及年齡等對EP的發展和發生起著積極的促進作用，接受刺激替代治療、合并子宮內膜炎和絕經對EP發病的影響不是很明顯，需要進一步的研究[12]。對單因素進行仔細分析以后，絕經的EP患者里，絕經的時間與年齡與EP沒有太大的關系，絕經后EP的發病與肥胖、BMI有著直接的關系。肥胖患者易于出現胰島素抵抗和雌激素合成過多的現象，使雌激素水平出現異常的提升，刺激度對EP的發展有著直接的影響，所以說，肥胖可以使EP的發展速度和風險不斷提高，絕經后EP發病的獨立影響因素就是肥胖[13]。在EP發展的過程中，局部炎癥因素起著非常重要的促進作用。EP發病的獨立影響因素有合并子宮內膜炎、合并子宮息肉以及絕經等，對照組的宮頸息肉和子宮內膜炎要比觀察組的低很多，影響EP的高危因素主要有宮頸息肉和子宮內膜炎。誘發宮頸息肉的主要因素就是子宮內膜炎，絕經后的EP受慢性子宮內膜炎的影響比較明顯。如今學者對EP激素假說進行研究時，很多人認為EP在發展過程中，子宮內膜局部雌激素異常對其起著積極的促進作用[14]。

經過大量的研究發現，抗孕激素藥物米非司酮用藥史和近期激素治療史超出3個月都會與EP有著千絲萬縷的聯系。上述的所有因素都會使雌激素作用出現失衡的現象，使子宮內膜組織出現局部的增生，最終形成EP[15]。本文對婦科常見雌激素有關疾病進行了仔細的分析，子宮肌瘤和子宮肌腺癥與EP有著直接的關系，對照組的子宮肌瘤和子宮肌腺癥的發生率都比EP組的高出很多，EP獨立危險因素包括子宮肌腺癥在其中。所以，絕經后EP發病受雌激素的影響非常明顯，對照組的高血壓發生率要比EP組低出很多，EP發病與高血壓有著直接的關系，盡管對這些因素進行了仔細的分析，但是絕經后EP發病與各因素之間的相關性還需要進行深層次的研究[16]。除此之外，對照組的孕產次數要比EP組高出很多，然而Logistic回歸分析沒有對EP發病的相關性進行仔細闡述，這可能是受研究樣本數較少而導致的。EP發生的保護性因素包括孕產次數在其中，剖宮產史和人工流產史都會導致子宮內膜息肉出現，妊娠期孕激素水平不斷提升和部分息肉被消除都會使子宮內膜增生得到有效抑制，進而使EP的出現得到有效控制。

3.5 子宮內膜息肉的治療與防控

子宮內膜息肉在進行治療的時候，需要將有關癥狀全部消除，將多余的息肉全部摘除，使生育結局得到改善。手術是主要的治療方法，主要采取息肉刮除的辦法，該方法具有較強的盲目性，易于導致漏診的情況發生。在對息肉進行刮除時，息肉會被刮碎，由于結構受到損壞，會使病理診斷受到嚴重的影響。刮除治療時會使大量的息肉殘留在里面，同時還會有嚴重的危險，比如子宮穿孔、感染以及出血等。近年來子宮內膜息肉的檢出率非常高，臨床中檢驗子宮內膜息肉的方式較多，通過淋球菌鏡檢可以了解患者子宮內膜息肉及并發癥的發生情況，同時尤其是針對宮頸驗證可進行確診，從而為后續的治療提供檢查支持。從病理學的角度上進行分析，長時間的雌激素刺激是引發子宮內膜息肉的主要原因，孕激素會給子宮內膜起到一定的保護作用，從而實現有效抑制子宮內膜息肉復發的情況。如今許多學者對孕激素的使用進行了大量的研究，比如將長效的左旋-18-甲基炔諾孕酮放置在宮腔內，這樣可以使子宮內膜息肉的發生得到有效的控制。季秋梅、閆利紅等人研究結果表明，采用手術治療模式聯合激素治療能夠提升子宮內膜息肉治療效果，同時其復發率較低，患者治療滿意度水平較高[17]。這是由于患者體內雌激素分泌量較大，通過孕激素治療模式能夠在一定程度上降低患者子宮刺激，從而防止患者復發。因此，在患者確診子宮內膜息肉之后，應告知患者停止服用雌激素藥物或保健品，避免對子宮內膜造成進一步的刺激，使息肉直徑所有增加[18]。另外，陳玉清等在研究中發現，子宮內膜息肉與婦科炎癥具有相關性，其研究結果顯示，部分子宮內膜息肉患者宮內長時間存有異物或炎癥，其子宮內膜息肉患病率較高。這一研究發現與本研究結果一致，長時間患有子宮內膜炎癥和宮頸息肉的患者，其子宮內膜息肉發病率較高，均是由于子宮內膜受到長時間刺激所造成的。部分臨床研究中指出，藥物也是子宮內膜息肉的高危因素，尤其是他莫昔芬類藥物長期使用人群，其子宮內膜息肉發病率有所上升。

綜上所述，子宮慢性內膜炎、宮頸息肉、肥胖、激素替代治療、子宮腺肌都是導致婦女絕經后出現子宮內膜息肉的相對危險因素，此外，高血壓也會導致子宮內膜息肉的發病風險變大，而產次增加、孕次增加會對子宮內膜息肉發病產生一定的保護作用，高血壓患者絕經后子宮內膜息肉發病還需要進一步進行研究。在臨床上診斷、治療過程中，可以將超聲檢查作為子宮內膜息肉手術前的篩查手段，不過最后還需要根據患者的病理情況進行確診。子宮內膜息肉手術后，為了防止其復發，可以在患者手術后聯合孕激素進行治療。