抗凝對心臟機械瓣膜置換術后的影響因素研究

林清華

莆田學院附屬醫院胸心外科，福建莆田 351100

心臟瓣膜置換術是治療各類嚴重心臟瓣膜性疾病的最有效手段，隨著手術及術后治療水平的提高，手術死亡率越來越低。心臟機械瓣膜置換術后需終生抗凝治療，目前終身抗凝最常使用的藥物是華法林。其目的是防止機械瓣血栓形成，造成動脈栓塞而導致機械瓣失靈。但抗凝藥物過量又會導致組織器官出血，國外報道出血發生率0.7%～7.9%[1]，國內報道出血發生率是0.8%～7.8%，另據報道術后與抗凝治療有的并發癥約占16%[2]。華法林應用不當而產生的并發癥是影響心臟機械瓣膜置換術后遠期治療的重要因素。我們通過對80例心臟機械瓣膜置換術的患者進行調查研究，分析影響患者術后抗凝效果的因素，這將有利于我們在今后臨床工作中更有針對性地進行健康教育和指導，以減少術后并發癥，提高遠期生存率及患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月～2016年11月在某醫院行心臟機械瓣膜置換術后及術后能規范隨訪的患者為研究對象，入選人數80例，年齡18～65歲，平均（36.3±8.0）歲。其中，男31例，占39%，女49例，占61%；高中以下學歷32例，占40%，高中以上學歷48歷，占60%。 入選標準：（1）無合并影響抗凝藥效果的疾病如血友病、肝炎，感染發熱，甲亢等，（2）術前患者心功能都為1～2級，（3）無精神病史（4）能規范隨訪并愿意配合研究的患者。排除標準：（1）術前患者心功能為3～4 級；（2）有精神病史；（3）合并影響抗凝藥效果的疾病如血液病，肝炎，甲亢，感染發熱，腹瀉等；（4）不接受隨訪的患者。全組二尖瓣置換術+主動脈瓣置換24例，二尖瓣置換術51例，主動脈瓣置換5例。

表1 抗凝效果影響因素的Logistic回歸分析

1.2 方法

1.2.1 調查工具 （1）采用自制量表收集患者的一般資料及其抗凝效果的影響因素，一般資料包括性別，年齡，學歷，職業，婚姻狀況，經濟情況和生育情況的7個項目，抗凝效果影響因素包括是否規律生活，飲食習慣，是否定期隨訪，是否定時定量服藥，是否長期服用其他藥物及其相關因素共12項。（2）收集患者定期復查的抗凝效果指標凝血酶原時間（PT）及國際標準化比值（INR）。本研究抗凝效果分為抗凝正常和抗凝異常。抗凝正常是指PT為正常值的1.5～2.0倍（即21～28s），INR為2.0～3.0[2]；而抗凝異常則是指PT或INR在正常范圍之外。

1.2.2 資料收集方法 調查時采用統一指導用語，專人負責，采用無記名填寫方法，向被調查者詳細說明填寫量表的方法，囑其在15min內完成，并當場收回，由調查者在上角填寫住院號。根據住院號到某醫院門診部收集PT及INR值。本研究共發出80份問卷調查，收回問卷80份，有效問卷80 份，有效率達100%。

1.3 質量控制

選擇心臟機械瓣膜置換術后所有定期隨訪的患者，以減少隨機抽樣造成的選擇偏倚。

問卷填寫由專人負責，做好解釋工作，患者不清楚的及時予以解答，以增加問卷的有效率和回收率，減少信息偏倚。

PT級INR數值的控制：直接到某醫院門診部打印化驗單，可搜集到患者的所有化驗結果，比較最近幾次的化驗結果，防止將一次異常的化驗結果作為本次研究的抗凝效果。

標本采集：門診部統一準確采血，患者清晨肘靜脈血1.8mL置于含1.34%草酸鈉0.2mL的試管中，及時送醫院檢驗科測定PT及INR。以保證采血劑量和抗凝劑量準確，避免造成化驗結果誤差。

數據錄入前編碼ID號，以供之后結合原始資料予以核對數據。為了保證資料數據的數據錄入準確，對數據進行2次驗證核對。

調查問卷表根據相關文獻、結合實際設計，經專家審閱及修改，信度檢驗可靠性和穩定性均符合標準，共分一般資料和抗凝影響因素。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13統計學軟件處理，運用χ2檢驗的方法和Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心臟瓣膜置換術后抗凝情況

全組未出現顱內出血，消化道出血等嚴重出血并發癥，也未出現動脈栓塞，無臨床死亡病例。抗凝正常57例占71.25%，其PT及INR均在正常范圍內。抗凝異常者23例占28.75%，抗凝異常的患者中有3例出現牙齦出血，1例出現月量過多，INR都大于3.0；而INR＜2.0者，無明顯栓塞癥。不同年齡，職業，性別，婚姻狀況，經濟情況和生育情況學歷，飲食習慣的兩組間的抗凝效果差異無統計學意義（P＞0.05），而是否規律生活，定時定量服藥，是否定期隨訪及其他藥物組的抗凝效果差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 心臟機械瓣膜置換術后影響抗凝效果多因素分析

以抗凝效果（正常賦值為0，異常賦值為1）為因變量，以單因素分析有統計學意義的是否規律生活，是否定時定量服藥，是否定期隨訪及其它藥物組4個因素（是賦值為0）為自變量，進行Logistic回歸分析，模型似然比檢驗，Model項χ2=36.561，P=0.000，模型有意義。只有定時定量服藥這一自變量的抗凝效果差異有統計學意義，OR為0.024。見表1。

3 討論

3.1 抗凝治療的的重要性與必要性

心臟機械瓣膜置換術從根本上解除病變瓣膜所造成的心腦功能障礙，有效地改善心功能，提高患者生活質量，延長患者壽命[3]。術后抗凝在健康促進中起主導作用，抗凝不足可致栓塞，抗凝過度可致出血。栓塞可引起腦，肢體等器官的栓塞。腦栓塞表現為偏癱，語言障礙，昏迷等癥狀，肢體栓塞表現為肢體動脈搏動消失，酸痛，麻木，行走困難，皮溫低等[4]。嚴重的出血表現，顱內出血，胸腹腔出血，心包積血，消化道大出血等。一般出血有皮下出血，牙齦出血，結膜下出血，月經過多，鼻出血等。因此，適當的抗凝治療及護理指導是鞏固瓣膜置換術后療效的保證。

3.2 抗凝效果影響因素的單因素分析

3.2.1 性別、年齡對抗凝效果的影響 王宗社等[3]學者認為患者服用華法林抗凝與年齡，性別無關，本研究中性別對抗凝效果的影響無差別，與王宗社等研究一致。

3.2.2 學歷對抗凝效果的影響 學歷不同的患者對護士在住院期間及出院時所做的健康教育掌握速度及程度可能不一樣，但是他們的求知欲都是較高的。學歷較低者可有針對性并反復地向醫務人員咨詢來獲取相關知識；而學歷較高者除向醫務人員咨詢外還可自己通過醫學書籍，廣播電視等其他途徑獲得相關知識。可見只要患者正確掌握華法林的用法就能很好地保證其抗凝效果。

3.2.3 生活規律對抗凝效果的影響 本研究中是否規律生活組的抗凝效果差異有統計學意義（P＜0.05）。生活規律的患者能注意參加適宜的體力活動，作息時間規律，保證充足隨眠，保持愉快心情，注意環境溫度和濕度，且注意保暖，預防上呼吸道感染等疾病，從而保證抗凝效果。而生活不規律的患者可能會在服藥后馬上運動，這樣會導致胃腸道等臟器血液供應不足，影響藥物的吸收效果。因此，改善患者對心臟機械瓣膜置換術抗凝的認識和態度，使其認識到心臟機械瓣膜置換術需要終身治療，同時給予生活指導，養成良好的生活習慣。

3.2.4 定時定量服藥對抗凝效果的影響 從表1中可見，定時定量服藥與否對抗凝效果影響差異有統計學意義（P＜0.05）。未定時定量服藥可出現兩種情況，服藥過量可出現抗凝過量，服藥不足則可能出現抗凝不足，并出現相應的并發癥。本組有7例抗凝不足，予加服維持量的1/4～1/8。5例抗凝過量，予減少用量1/4～1/8。因此，應指導患者每天晚上八點服藥，并嚴格定量服藥，還應告知患者家屬，囑其監督患者定時定量服藥。

3.2.5 定期隨訪對抗凝效果的影響 從表1中可見，定期隨訪與否抗凝效果差異有統計學意義（P＜0.05）。定期門診隨訪并查PT及INR，可及時了解抗凝效果，如出現異常情況及時調整。我們要求定期隨訪時間為出院后3個月內每7天隨訪1次，3～6個月每次隨訪1次，6個月后則可1～2個月隨訪1次，如出現胸痛，持續高熱，水腫，呼吸短促，心悸，暈厥，偏癱等情況，應及時到醫院就診。臨床上有患者2～3個月沒查PT及INR，而出現嚴重的卡瓣現象，甚至導致死亡，這應引起我們的重視。

3.2.6 飲食對抗凝效果的影響 華法林為雙豆素中效抗凝劑，其作用機制為競爭性對抗維生素K的作用，所以富含維生素K的食物能降低抗凝藥的效果[5]。而富含維生素K的食物有菠菜，白菜，菜花，豌豆，胡蘿卜，番茄，馬鈴薯，豬肝，牛肉，蛋等[6]。這些食物可使PT值縮短，誘發出血，雖然以上食物富含維生素K，但不是長期且單一地進食這些食物，不至于影響抗凝效果[7]。因此，表1表明，飲食習慣對抗凝效果差異無統計學意義（P＞0.05）。只要均衡飲食，定期有規律地測定PT及INR，時調整好抗凝藥飲食習慣對抗凝效果的影響，不必特意地偏食或進食，某種食物，但應避免暴飲暴食或過度節食，嚴禁吸煙，酗酒。

3.2.7 藥物對抗凝效果的影響 從表1中可見，藥物抗凝效果差異有統計學意義（P＜0.05）。在本組中抗凝異常的患者中有服用阿司匹林，催眠藥和酒精等影響抗凝效果的藥物。增強抗凝作用的藥物：如長期使用廣譜抗菌素，磺胺，新霉素等，抑制腸道內大腸道內大腸桿菌生長，導致維生素K 合成減少[8]：抗血小板藥物如阿司匹林，潘生丁，消炎痛等可競爭血漿蛋白結合點[9]。食物與蛋白結合的藥物比例增加可導致出血：氯霉素，甲硝，甲氰咪呱，雙硫醒，酒精等抑制降解華法林的酶類；苯妥英鈉和甲苯磺丁脲競爭相同的代謝途徑：阿司匹林和醋氨酚可協同抗凝[10]。降低抗凝作用的藥物：如消膽胺在腸道與抗凝藥物結合；催眠藥，利福平，灰黃霉素等促進肝微粒體酶活性，加快華法林的肝內代謝；雌激素和避孕藥使血中并列血因子含量升高。許多中藥如當歸，茴香，前胡，丹參，銀杏，阿魏，甘草，薈香，鹿銜草等，能增強華法林抗凝作用[11]。指導患者服用藥物時，要注意藥物間的相互影響。而地高辛，氫氯噻嗪。氯化鉀等藥物不會影響血夜中PT及INR濃度，可用于術后強心和利尿作用[12]。因此，使用藥物要在醫生的指導下進行，并按時查PT及INR。

3.3 抗凝效果影響因素的多因素分析

從表1中，可見定時定量服藥，抗凝效果較好，OR 為0.024，華法林屬于雙香豆素類抗凝劑，化學結構與維生素相似，可在肝臟中競爭性抑制維生素依賴性凝血因子 1，2，3，4，5，的合成，抑制體內凝血系統，主要是抑制外源性凝血系統的功能，因此可以起到抗凝血的目的[13]。華法林的生物半衰期44個小時，抗凝作用最強時間在24～48h[14]。每天定量服用華法林，避免漏服或重復用，指導患者掌握服用藥物的取用方法。華法林為3mg/片，通常的維持量以1～3mg不等，藥片質脆易折，正確估計1/8，1/4，1/3，1/2片的藥量分配，盡可能使所服藥物劑量準確。因此，每天定時定量服藥，以保證血液中華法林的濃度，從而保證抗凝效果。

3.4 心臟機械瓣膜置換術后抗凝護理建議

隨著醫學模式和護理觀念的改變，健康教育擺在重要的位置。心臟機械瓣膜置換術后抗凝異常所占比例還很大，而影響心臟機械瓣膜置換術后抗凝的因素是多方面的。因此，護理人員應以整體護理觀念為指導，為心臟機械瓣膜置換術后抗凝治療的患者進行多方面的健康教育和指導，以最大限度地減少出血，栓塞等并發癥的發生，提高心臟機械瓣膜置換術后遠期生存率及患者的生活質量。在健康教育中應做到：（1）提高患者用藥的依從性，當患者開始進行抗凝治療時，應告知患者用藥的注意事項，并認真介紹華法林本身存在的危險，強調應避免服錯藥，誤服和漏服。患者必須了解出血和栓塞的體征及情況，讓患者了解藥物作用的兩重性，增強患者對治療的依從性。（2）教會患者自我監測，如出現皮膚局部青紫，瘀斑，牙齦出血或頭昏等癥狀，應提高警惕，及時來院復查，做到早預防，早發現，早采取治療措施。（3）生活上：指導及協助患者做好各項防護措施，注意避免外傷和其他引起出血的因素，如經常剪指甲，以免抓傷皮膚；禁用手摳鼻，以免 損 傷鼻黏膜；鼻腔黏膜干燥時，可涂金霉素眼膏；用軟毛牙刷刷牙，不宜用力過猛，以免傷牙齦損傷出血；避免剃須引起皮膚切口出血等。注意參加適宜的體力活動，作息時間規律，保證充足隨眠，保持愉快心情，注意環境溫度和濕度，且注意保暖，預防上呼吸道感染等疾病。指導患者均衡飲食，不必特意地偏食或禁食某種食物，但應避免暴飲暴食或過度節食，嚴禁吸煙，酗酒。（4）年輕女性應注意避孕，生育期的婦女應在 心臟機械瓣膜置換術的2～3年后并在醫生的指導下懷孕。由于華法林可引起流產，畸形，死胎，育齡夫婦應及時與醫生聯系，在醫生指導下正確使用抗凝藥，定期監測胎兒發育情況。（5）做好心理護理：提高患者及家屬關于抗凝治療方面的認知，使其在思想上達到自我監督的作用。幫助患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療，定期隨訪查PT及INR等。（6）其他：在飲食或環境發生明顯變化，服藥或停用某種藥物，旅行，出現意外傷害，患有其它疾病需要手術治療等情況下，應及時通知或咨詢負責醫生，并遵醫囑及時就診和安排診治。

4 結論

通過調查得出：影響心臟機械瓣膜置換術后抗凝效果的因素有規律生活，定時定量服藥，定期隨訪和藥物。應正確掌握抗凝治療，處理好各因素的因素的影響，以減少術后并發癥的發生。另外，心臟機械瓣膜置換術后抗凝效果異常所占比例還很大，需要我們在今后的臨床工作中加強健康教育，提高患者藥物及定期隨訪的依從性，以降低術后并發癥，提高遠期生存率及患者生活質量。 該研究只分析心臟機械瓣膜置換術后抗凝效果的部分因素，所以結論不是很全面也可能有些局限，還需要在以后工作中繼續研究。