快速康復(fù)外科理念在宮頸癌圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用分析

邱衛(wèi)紅 劉付奔 張少群 楊 穎 黃 娟

廣東省高州市人民醫(yī)院婦科二區(qū)，廣東高州 525200

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）的理念較早是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet率先提出，探討患者在手術(shù)前、后及術(shù)中應(yīng)用各種有效措施以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，改善及加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，已在外科多個(gè)疾病中成功應(yīng)用[1]。宮頸癌是女性較常見的惡性腫瘤，手術(shù)根治是早期宮頸癌最有效的治療方法，由于手術(shù)根治切除的范圍較大，患者手術(shù)損傷和術(shù)后并發(fā)癥較多[2]。為此我們對(duì)宮頸癌切除術(shù)后患者實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理模式，包括術(shù)前科學(xué)合理準(zhǔn)備及宣教、術(shù)中保暖及麻醉選擇，術(shù)后有效鎮(zhèn)疼和及早活動(dòng)、進(jìn)食等，以盡量減少圍手術(shù)期的各種不良反應(yīng)和損傷；在上述有效措施中，圍手術(shù)期的護(hù)理作用較為重要。現(xiàn)將我院婦科應(yīng)用快速康復(fù)外科理念對(duì)43例宮頸癌患者手術(shù)根治療進(jìn)行護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2016年11月在我院婦科住院符合腹部手術(shù)治療的宮頸癌患者86例，年齡32～65歲，平均（48.1±5.8）歲。病理結(jié)果提示：鱗癌53例，腺癌33例。納入標(biāo)準(zhǔn)年齡≤65歲，無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，不伴嚴(yán)重器官功能損害，空腹血糖控制良好，無高血壓，心肺及肝、腎功能良好的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過，隨機(jī)平均分為觀察組和對(duì)照組各43例。將兩組宮頸癌手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理、術(shù)后護(hù)理措施，術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥等進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 n 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h） 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（h） 首次排氣時(shí)間（h） 住院總費(fèi)用（萬元） 住院天數(shù)（d）對(duì)照組 43 38.4±9.1 46.7±11.3 44.9±10.6 1.5±0.3 21.3±2.6觀察組 43 26.5±5.9 32.4±8.4 31.2±8.1 1±0.3 19.3±1.5 t 4.907 4.542 4.593 6.325 5.959 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

1.2 圍手術(shù)期護(hù)理措施

對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理措施，觀察組采用FTS理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期護(hù)理措施：（1）術(shù)前宣教及準(zhǔn)備。對(duì)照組，術(shù)前一天告知患者手術(shù)相關(guān)知識(shí)；術(shù)前一天流質(zhì)飲食，術(shù)前晚常規(guī)清潔灌腸，術(shù)前10小時(shí)禁食禁飲，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，無塞開塞露。觀察組，術(shù)前兩天詳細(xì)告知患者及家屬快速康復(fù)的護(hù)理措施，讓患者清晰了解各個(gè)環(huán)節(jié)；術(shù)前一天流質(zhì)飲食，下午14：00口服有蓖麻油20mL，18：30開始口服甘露醇250mL及大量水2000～3000mL，塞開塞露，進(jìn)行口服清潔灌腸；常規(guī)留置導(dǎo)尿管。（2）術(shù)中處理。對(duì)照組選擇硬外+腰麻的麻醉方法，輸液視需要而定，術(shù)中維持室溫，腹腔放置1條引流管。觀察組選擇插管全麻醉，主張“適當(dāng)輸液”，術(shù)后每日控制靜脈補(bǔ)液量2500mL內(nèi)，術(shù)中體溫維持在37℃，腹腔放置4條引流管。（3）術(shù)后護(hù)理。對(duì)照組，術(shù)后必要時(shí)用止痛劑鎮(zhèn)痛，早期患者自愿活動(dòng)，或在護(hù)理人員的幫助下被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后肛門排氣后飲水，開始進(jìn)食流質(zhì)，逐漸至正常飲食；術(shù)后3d拔除腹腔引流管，10～14d拔除導(dǎo)尿管。觀察組，術(shù)后應(yīng)用靜脈自控止血泵（PCV）鎮(zhèn)痛；早期術(shù)后6h床上活動(dòng)（踝泵鍛煉，深呼吸），12～24h下床活動(dòng)，第2天開始每天至少下床活動(dòng)2h；術(shù)后6h開始少量飲水，第2天進(jìn)食半流質(zhì)，少食多餐，加量至正常；術(shù)后4～5d（腹腔熱灌注術(shù)后）拔除腹腔引流管，術(shù)后10～14d拔除導(dǎo)尿管；術(shù)前2h使用開塞露一次，術(shù)后第2天塞2只入肛門，刺激腸蠕動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及患者住院天數(shù)、住院總費(fèi)用進(jìn)行分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，結(jié)果中的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者住院天數(shù)縮短、住院總費(fèi)用降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生5例，占11.6﹪,發(fā)生率低于對(duì)照組(并發(fā)癥例數(shù)13例，占30.2﹪)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中觀察組的腹腔出血、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

患者圍手術(shù)期的應(yīng)激來自緊張和焦慮，饑餓，麻醉，手術(shù)及疼痛等，另外，術(shù)中和術(shù)后的處理產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)也影響臨床效果。快速康復(fù)外科護(hù)理是將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用到整個(gè)臨床治療護(hù)理過程，采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化護(hù)理措施，減少應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，降低手術(shù)和疾病對(duì)患者心理和生理的創(chuàng)傷，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者快速康復(fù)[3]。主要包括以下措施：加強(qiáng)術(shù)前患者健康教育；應(yīng)用最適宜的麻醉、止痛方法及外科技術(shù)，以減少手術(shù)治療應(yīng)激性反應(yīng)、疼痛等不適；指導(dǎo)患者術(shù)后早進(jìn)食、早下床活動(dòng)，加強(qiáng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)、膀胱功能鍛煉等術(shù)后康復(fù)治療[4]。本組研究對(duì)宮頸癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理采用快速康復(fù)外科理念，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均較對(duì)照組提前，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等及患者住院天數(shù)，住院總費(fèi)用較對(duì)照組減少。

3.1 圍術(shù)期人性化心理護(hù)理

有效的心理護(hù)導(dǎo)能減少焦慮、抑郁，緩解疼痛，加快術(shù)后康復(fù)。研究表明 ，癌癥患者約80.7%患有焦慮，68.0%患有抑郁，而且術(shù)前的焦慮、抑郁癥狀明顯多于術(shù)后[5]。由于宮頸癌手術(shù)涉及生殖系統(tǒng)，術(shù)前患者及其家屬由于擔(dān)心手術(shù)安全及預(yù)后，如不能生育、提前絕經(jīng)、性生活的改變及伴侶態(tài)度等，通常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮及失落感；不良的情緒反應(yīng)可導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，而影響手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)。因此護(hù)理人員術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行全面綜合評(píng)估，加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通和交流，根據(jù)患者的個(gè)人特點(diǎn)，針對(duì)不同層次、心理狀態(tài)和需求，提供詳細(xì)的個(gè)性化心理指導(dǎo)，及時(shí)消除患者不良的心理反應(yīng)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，提高配合治療和護(hù)理的依從性，減少患者因恐懼等所致生理應(yīng)激反應(yīng)，在自身?xiàng)l件下使患者獲得最適宜的身心狀態(tài)[6]。本組研究采取患者部分集中團(tuán)體宣教及個(gè)性化指導(dǎo)形式，既可相互分享感受，又加強(qiáng)個(gè)性認(rèn)知，效果良好。

3.2 圍手術(shù)前準(zhǔn)備

宮頸癌患者手術(shù)傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)前一天開始進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)前10小時(shí)禁食，以避免麻醉和術(shù)中誤吸。但是患者如果過早禁止進(jìn)食及飲水，會(huì)增加患者饑餓感，降低體力，同時(shí)也誘發(fā)出現(xiàn)低血糖及手術(shù)后胰島素抵抗，術(shù)中血壓的波動(dòng)，加重應(yīng)激反應(yīng)[7]。快速康復(fù)外科理念認(rèn)為在手術(shù)前2小時(shí)口服碳水化合物的液體，增加能量，能改善患者的術(shù)前感受，可縮短住院時(shí)間，減低費(fèi)用等[8]，因此，本組研究，觀察組患者術(shù)前6h禁食、2h禁飲水，對(duì)暫未明確手術(shù)時(shí)間給靜脈補(bǔ)充葡萄糖液，可有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。宮頸癌手術(shù)一般不涉及胃腸道，快速康復(fù)外科理念認(rèn)為術(shù)前腸道準(zhǔn)備對(duì)患者是一種創(chuàng)傷，因此，本項(xiàng)研究，觀察組術(shù)前無進(jìn)行嚴(yán)格的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，改良口服灌腸法，減輕對(duì)患者的不良刺激，患者容易接受，也安全有效。

3.3 術(shù)中護(hù)理

快速康復(fù)外科理念要求盡量減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，目前宮頸癌根治手術(shù)大多選擇起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷或瑞芬太尼等進(jìn)行靜脈全麻，既保證患者在手術(shù)麻醉后能快速蘇醒，又有利于術(shù)后早期活動(dòng)；還可以為術(shù)后提供良好的止痛效果，同時(shí)有效地減少手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中保持正常體溫是快速康復(fù)外科中需要考慮的另一個(gè)重要問題。有文獻(xiàn)報(bào)道，人體體溫在圍手術(shù)期下降1℃～3℃，患者術(shù)后切口感染率將會(huì)增加2～3倍[9]。術(shù)中持續(xù)性低溫會(huì)抑制血小板及白細(xì)胞功能，導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙，加重心血管負(fù)擔(dān)等，也可導(dǎo)致在復(fù)溫過程中產(chǎn)生不良應(yīng)激[10]。因此，本組研究觀察組術(shù)中采取保溫措施，提高手術(shù)室溫度，采用保溫床，預(yù)加熱術(shù)中輸入的液體、腹腔沖洗液措施，肩膀部使用肩周墊保暖 使患者體溫保持在37℃左右，術(shù)中及術(shù)后出血、術(shù)后切口感染等低溫所致的不良應(yīng)激較對(duì)照組減低。同時(shí)限液體輸入量，由心臟負(fù)荷所致肺水腫等并發(fā)癥較對(duì)照組減少。

3.4 術(shù)后早期活動(dòng)及進(jìn)食

快速康復(fù)外科理念認(rèn)為早活動(dòng)、早進(jìn)食是術(shù)后康復(fù)的一個(gè)較重要環(huán)節(jié)。宮頸癌術(shù)后患者臥床時(shí)間長，不僅影響胃腸蠕動(dòng)和功能的恢復(fù)，而且會(huì)誘發(fā)下肢靜脈血栓形成及增加肺部感染的機(jī)率[11-12]。本項(xiàng)研究，觀察組指導(dǎo)患者在術(shù)后6小時(shí)開始早期活動(dòng)，當(dāng)天一般在床上先活動(dòng)，第二天上午在家屬協(xié)助開始下床逐漸活動(dòng)，根據(jù)自身體力逐步加大活動(dòng)量，促進(jìn)及加快胃腸功能的恢復(fù)，腹脹的發(fā)生率較對(duì)照組低。對(duì)婦科手術(shù)，傳統(tǒng)認(rèn)為圍手術(shù)期待肛門自行排氣后才可以進(jìn)食，因此在恢復(fù)進(jìn)食前多通過靜脈輸送大量液體及靜脈營養(yǎng)以補(bǔ)充能量，但輸入過多的液體會(huì)引起腸道黏膜水腫，影響腸道功能的恢復(fù)[13]。快速康復(fù)外科理念護(hù)理主張婦科手術(shù)后早期腸內(nèi)進(jìn)食，刺激胃腸迷走神經(jīng)，可降低高分解代謝，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及加快功能的恢復(fù)[14-16]。本項(xiàng)觀察組要求患者術(shù)后6小時(shí)開始少量飲水，第二天進(jìn)食流質(zhì)，隨著食量逐步增加，逐漸減少靜脈補(bǔ)充液體、抗生素及營養(yǎng)劑；患者住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，住院總費(fèi)用降低，腹脹、腹腔出血及感染等并發(fā)癥減少。

總之，加速康復(fù)外科不是單個(gè)學(xué)科實(shí)施完成的，而是以“患者為中心”相關(guān)多學(xué)科(外科醫(yī)師、護(hù)理及麻醉科)協(xié)作的過程。本項(xiàng)研究加速康復(fù)外科護(hù)理模式在宮頸癌圍手術(shù)期中的靈活應(yīng)用，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，且具有安全、經(jīng)濟(jì)、有效的特點(diǎn)，提高及改善患者的生活質(zhì)量，對(duì)宮頸癌患者術(shù)后恢復(fù)具有良好的效果，在基層醫(yī)院值得推廣及應(yīng)用。