持續質量改進管理模式下靜脈-靜脈血液濾過透析治療對凝血及透析濾器使用壽命的影響研究

單體妹

山東省臨沂市中心醫院血液透析室，山東臨沂 276400

隨著近年來血液凈化技術的不斷提高，血液凈化被廣泛的應用到臨床治療中[1]。CVVH是連續性血液凈化技術之一，具有持續性、穩定性，且能夠持續清除血液中的代謝廢物及有毒物質，改善患者的貧血狀況，糾正酸堿代謝紊亂，控制腎性骨病病情，改善患者的預后情況，因此成為最常用的血液凈化技術[2]。但在CVVH治療過程中常會發生凝血情況，造成患者的血液透析不充分及血液丟失，增加了患者的治療痛苦，并會縮短濾器使用壽命，增加經濟成本，同時還是增加護理人員的心理壓力，影響護理效果[3]。有研究證實，在CVVH治療過程中予以有效的管理模式干預，能夠有效避免血液高凝情況，確保血液透析的順利進行，延長濾器使用壽命。CQI是一種全面的、系統的管理模式，能夠有效改善患者的預后，并提高生活質量[4]。本研究在CVVH治療中應用CQI管理，以期尋找到一種理想的管理模式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年1月于我院就診并行CVVH治療的患者104例作為觀察對象。納入標準：（1）具有 CVVH 治療指標[5]；（2）均為急慢性腎衰竭；（3）未使用抗凝藥物治療；（4）征得我院醫學倫理委員會同意；（5）與患者簽署知情同意書。排除標準：（1）肝腎器官功能嚴重障礙；（2）凝血功能障礙；（3）精神疾病，溝通不暢；（4）資料不全；（5）中途退出治療。隨機均分為觀察組（n=52）與對照組（n=52）。觀察組男24例，女28例，年齡24～75歲，平均（58.2±11.6）歲，APACHE-Ⅱ評分（16.67±5.51）分；慢性腎衰37例，急性腎衰15例。對照組男22例，女30例，年齡24～75歲，平均（57.8±11.5）歲，APACHE- Ⅱ評分（16.61±5.83）分；慢性腎衰35例，急性腎衰17例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 干預方法

兩組患者均行CVVH治療，采用德國貝朗CRRT機、F60S及FreseniunsA V血月透析器、貝朗CRRT配套管路。置換液為基礎配方，治療時間為每天8h/次，置換液流速為1600～23000mL/h，血流速110～160mL/min，超濾率0～100mL/h，根據治療過程中的具體情況采用2000mL生理鹽水沖洗管路。

對照組予以常規管理模式，包括患者治療過程中的常規心理干預、管道管理、病情管理、生命體征監測管理等。觀察組予以CQI管理模式，具體管理措施如下：（1）資料調查與評估：分析以往采用常規管理模式干預的CVVH治療患者的病例資料，并參考相關文獻得出：CVVH治療過程中發生凝血的主要因素是抗凝劑劑量與血管通路功能不良，應加強管理以防止凝血的發生。（2）管理問題分析：分析CVVH治療中凝血發生情況發現由于以下問題：早期透析機靜脈壓過低報警未重視，凝血常發時間護理人員未重視，凝血風險預案操作過程處理不當，管道預充是肝素鹽水循環吸附時間段使得灌流器內樹脂顆粒不能充分濕化、吸水膨脹，凝血情況發生導致患者丟失血液或透析不充分而影響治療效果。（3）整改措施：加強血液科醫生及護理人員關于血液透析濾過的相關知識在培訓，根據實際情況制定凝血風險管理預案流程，規范護理人員的管理措施及流程，并加強對護理工作的監督與管理。將護理人員分成小組管理患者及機器，小組中配備一名技術強、經驗豐富的護理人員。強化護理人員的凝血風險管理意識及能力，以減少凝血發生，為患者提供更加安全的管理服務。詳細掌握患者的病情、治療情況、心理狀態及并發癥等。根據每位患者的的不同病情及特點予以個體化CVVH治療，并及時向醫生反饋患者的肝素用量及凝血分級情況，以便醫生調整肝素用量。做好管理預沖，選擇適宜肝素鹽水循環吸附時間。加強健康教育，詳細向患者及其家屬介紹CVVH的治療效果、治療過程及注意事項，以減輕患者的不良情緒，從而使患者能夠積極配合治療。（4）制定預期目標：根據實際情況確定預期目標為提高管理治療，減少凝血發生率，延長濾器使用壽命。

1.3 觀察指標

（1）凝血判斷標準分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，0級：無凝血或僅幾條纖維凝血，Ⅰ級：部分纖維凝血或成束纖維凝血，Ⅱ級：一半以上纖維束凝血，Ⅲ級：凝血嚴重，需更換灌流器、透析器及管路，級別越高凝血越嚴重[6]。（2）采集兩組患者干預前后的早晨空腹靜脈血液5mL，在3000r/min的離心機中離心20min，分離血清置于-70℃冰箱中保存。采用高效液相層析法測定血清肌酐含量，采用生化全自動分析儀測定尿素氮，采用自動血凝儀測測定凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）。（3）采用生活質量量表（SF-36）評估兩組患者干預前后的生活質量，包括生理健康、心理健康、情緒功能、社會職能、角色職能、認知職能6個維度，各個維度評分100分，總評分與生活質量呈正相關性[7]。

1.4 統計學分析

應用統計學軟件SPSS22.0處理數據，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者凝血指標比較

兩組干預前的肌酐、尿素氮、PT、APTT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預后的肌酐、尿素氮、APTT顯著優于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組干預后的肌酐、尿素氮、PT、APTT顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者凝血標準及濾器使用壽命比較

觀察組凝血程度顯著低于對照組（χ2=14.603，P=0.002），觀察組透析濾器使用壽命顯著長于對照組（t=11.679，P=0.000）。見表 2。

2.3 兩組患者生活質量比較

兩組干預前的各維度生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預后的各維度生活質量評分顯著高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組干預后的各維度生活質量評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者凝血指標及濾器使用壽比較（±s）

表1 兩組患者凝血指標及濾器使用壽比較（±s）

注：與干預前比較，*P＜0.05。

組別 n 指標 肌酐（μmol/L） 尿素氮（μmol/L） PT（s） APTT（s）觀察組 52 干預前 198.18±29.47 12.43±2.78 17.59±2.17 48.83±2.18對照組 52 干預前 196.41±27.09 12.59±2.64 17.71±2.24 48.47±2.21 t 0.318 0.301 0.277 0.093 P 0.750 0.764 0.782 0.926觀察組 干預后 128.28±9.33* 7.32±1.08* 16.11±0.83* 43.61±1.67*對照組 干預后 169.31±10.42* 9.19±1.23* 17.28±1.14 45.27±1.83*t 10.42 8.238 5.983 4.832 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者凝血標準及濾器使用壽命比較

表3 兩組患者生活質量比較（±s）

表3 兩組患者生活質量比較（±s）

注：與干預前比較，*P＜0.05。

組別 n 生理健康 心理健康 情緒功能 社會職能觀察組 52 干預前 47.72±5.24 50.43±5.67 52.57±4.37 57.17±5.32對照組 52 干預前 47.38±5.33 51.09±5.34 52.16±4.34 57.62±5.34 t 0.328 0.611 0.480 0.430 P 0.744 0.542 0.632 0.667觀察組 干預后 68.34±7.53* 74.72±7.46* 73.69±6.46* 73.78±7.05*對照組 干預后 55.54±8.86* 67.63±7.18* 66.52±8.41* 65.12±6.83*t 7.938 4.937 4.875 6.068 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 角色職能 認知職能 總分觀察組 52 干預前 64.18±7.28 58.13±5.39 330.52±12.74對照組 52 干預前 63.89±7.61 58.28±5.62 329.37±12.78 t 0.028 0.138 0.459 P 0.977 0.890 0.647觀察組 干預后 86.64±9.71* 71.54±8.49* 492.21±15.11*對照組 干預后 75.86±8.62* 64.15±6.21* 448.29±16.21*t 5.987 5.067 14.291 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

CVVH能夠有效消除不同分子量的代謝產物與毒物，并調節水電解質及酸堿平衡，可以減少或者延遲患者的遠期并發癥發生，患者的生活質量高[8]。但由于我院血液科開展CVVH以來，護理經驗不足，管理措施不當，導致CVVH治療過程中凝血發生率較高，不僅會導致患者的治療終止，造成失血或者透析不充分，影響治療效果，還會使患者對CVVH治療產生擔憂、恐懼等不良心理，影響后續治療[9]。張桂芝等在血液灌流聯合血液透析治療中應用持續質量改進模式管理，有效提高了護理質量，降低了患者的凝血程度[2]。

因此，為提高護理質量降低CVVH治療過程中的凝血風險，減少凝血發生率，本研究對CVVH治療患者實施CQI管理。研究結果顯示：觀察組干預后的凝血指標肌酐、尿素氮、PT、APTT顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組的凝血程度顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；與周芳芳等的研究結果相似[10]。結果提示CQI管理能夠有效改善CVVH治療患者的凝血指標，降低凝血等級，干預后患者的凝血等級大多集中在0級和Ⅰ級，凝血風險大大降低[11]。由表2可知，觀察組患者的透析濾器使用壽命明顯長于對照組，提示經CQI管理能夠有效延長透析濾器的使用壽命[12]。由表3可知，觀察組干預后的各維度生活質量評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明CQI管理能夠提高患者的生活質量[13]。分析原因可能是因為，CQI管理能夠通過再培訓強化護理人員的專業技術，加強日常工作的監督管理來規范CVVH操作流程和護理措施，從而提高護理質量。CQI是通過分析護理過程中的實際問題尋找到有效的解決辦法[14]。在CVVH治療中應用CQI管理，通過因果分析確定影響凝血的因素，并確定治療護理環節中會出現的問題，如護理人員工作不仔細而忽視透析機靜脈壓報警導致的凝血，從而根據此問題制定凝血風險護理預案，促使護理人員正確處理透析機報警，提高護理質量，降低凝血風險，避免出現透析器凝血，延長透析濾器使用時間，患者的生活質量隨之升高[15]。

綜上所述，持續質量改進管理模式能夠有效減少凝血情況發生，延長透析濾器使用壽命，患者的生活質量更高，值得在臨床上推廣使用。