初次妊娠不同產程剖宮產與再次妊娠早產的關系研究

張祖艷 夏小文 明 艷 柯曉瓊 胡 莉

湖北省陽新縣婦幼保健院婦產科，湖北陽新 435200

近年來，剖宮產率不斷上升，其原因與剖宮產逐漸替代產鉗助產、真空吸引器助產等用以解決胎兒窘迫和第二產程延長或停滯有關[1-4]。然而，與其他時機剖宮產相比，第二產程剖宮產在技術上更困難、更易引起母胎并發癥。國外研究[5-6]證實，第二產程剖宮產時，子宮下段延長，切口位置更低，子宮壁更薄，不利于傷口愈合，更易引起膀胱等其他臟器損傷、子宮肌萎縮、傷口感染、術中失血增增加和術后發熱等并發癥的發生。此外，延遲至第二產程的剖宮產可能使胎兒缺氧等造成嚴重后果[7]。而關于不同產程剖宮產對再次妊娠及分娩的影響尚無相關報道。有學者提出，第二產程剖宮產中擴大了的子宮切口，膀胱損傷和產后出血的風險可增加再次妊娠早產的風險，但尚缺乏相關研究證實[8-12]。因此，收集2012年1月～2016年12月間在我院第二胎分娩的產婦相關臨床資料，回顧性分析初次妊娠不同產程剖宮產與再次妊娠早產發生關系，以期研究第二產程剖宮產對再次妊娠早產的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年1月～2016年12月間在我院第二胎分娩的產婦6781例納入研究，回顧性分析初次妊娠不同產程剖宮產與再次妊娠早產發生關系。納入標準為：（1）第二胎分娩時間均在2012年1月～2016年12月期間；（2）兩次妊娠均為單胎；（3）兩次分娩間隔時間＞18個月。排除標準：（1）瘢痕妊娠；（2）存在宮頸炎、盆腔感染、結核等生殖系統其他疾病；（3）存在心肺肝腎功能不全等內外科嚴重疾病。

1.2 研究方法

收集所有研究對象初次分娩相關情況，分為如下情況：產程開始前剖宮產、第一產程剖宮產、第二產程剖宮產、不明產程剖宮產、助產陰道分娩和自然陰道分娩六種情況，并記錄第二次妊娠時的年齡、孕前體質指數（BMI）及兩次生育間隔等一般臨床資料和分娩孕周及早產情況，對比分析各組研究對象之間的差異并分析各組相對于自然陰道分娩組自發性早產及圍產兒死亡的相對危險度以及自發性早產分娩孕周＜37周的獨立危險因素。其中，各組產婦年齡、孕前BMI及生育間隔情況，與自然陰道分娩組相比，各組產婦年齡、孕前BMI、生育間隔均比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準。見表1。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。采用多元Logistic回歸分析計算各組相對于自然陰道分娩組自發性早產及圍產兒死亡的相對危險度，并分析自發性早產分娩孕周＜37周的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組產婦早產發生及分娩結局比較

各組產婦第二次分娩情況如表2所示，與自然陰道分娩組產婦相比，第二產程剖宮產組產婦再次妊娠分娩時早產及自發性早產（＜37周）發生率顯著增高（P＜0.05），且第二產程剖宮產組產婦再次妊娠分娩時圍產兒死亡發生率（1.39%）明顯高于自然陰道分娩組（0.33%）（P＜0.05），而其他各組再次妊娠分娩時早產及自發性早產（＜37周）發生率及圍產兒死亡發生率與自然分娩組間無統計學差異（均P＞0.05）。

表1 各組產婦再次妊娠一般臨床資料比較[n（%）]

表2 各組產婦再次妊娠分娩孕周及分娩結局比較[n（%）]

表3 各組產婦相對自然陰道分娩自發性早產及圍產兒死亡相對危險度[RR值（95%CI）]

2.2 各組產婦相對自然陰道分娩組再次妊娠早產及圍產兒死亡發生相對危險度分析

第二產程剖宮產組產婦再次妊娠分娩時相對自然陰道分娩組產婦自發性早產發生的相對危險度 RR 值為 2.33（95%CI：1.77～ 3.05）、圍產兒死亡相對危險度RR值為2.85（95%CI：1.67～4.86），而其他各組與自然陰道分娩組間相對危險度分析差異并無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 剖宮產后再次妊娠分娩自發性早產發生危險因素分析

采用多元Logistic回歸分析剖宮產后再次妊娠分娩自發性早產發生危險因素，通過校正年齡，孕前BMI及生育間隔等影響因素后，結果表明，第二產程剖宮產為再次妊娠分娩自發性早產（＜ 37周）發生的促進因素（OR=2.99，95%CI：2.00～ 4.46），而產程開始前剖宮產（OR=1.07，95%CI：0.46 ～ 2.48）、第一產程剖宮產（OR=1.02，95%CI：0.63 ～ 1.64）、不明產程剖宮產（OR=0.90，95%CI：0.36～2.24）以及助產陰道分娩（OR=1.10，95%CI：0.74～1.63）與再次妊娠自發性早產（＜37周）發生率間關系并無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

近年來隨著圍生醫學的不斷發展，剖宮產率也在不斷上升，術后母嬰并發癥也伴隨剖宮產的增多而相應增多[13]。此外，國外有學者提出，剖宮產可能與再次妊娠早產發生存在密切聯系，但尚缺乏相應的臨床研究[8，14]。在本研究中，我們回顧性分析初次妊娠不同產程剖宮產與再次妊娠早產發生關系，以期證實剖宮產對再次妊娠早產的可能影響。通過對6781例產婦兩次妊娠分娩相關資料的分析，結果表明，產程開始前剖宮產、第一產程剖宮產以及助產陰道分娩與自然陰道分娩組相比，再次妊娠分娩時早產及圍產兒死亡發生概率并無統計學差異。而第二產程剖宮產可明顯增加再次妊娠時早產的發生率和圍產兒死亡率，且發生的早產主要是自發性早產，且第二產程剖宮產是再次妊娠早產的獨立危險因素，前次妊娠第二產程剖宮產產婦再次妊娠時早產及圍產兒死亡的相對危險度明顯升高，該結果也與Wood等[14]的研究結果一致。究其原因，可能由于在第二產程進行剖宮產分娩時，因胎頭下降，子宮切口向下向外延伸、擴展，導致宮頸部損傷加重。此外，在第一產程晚期或第二產程的剖宮產分娩過程中，很難明確辨別子宮頸，因此即使按預先位置進行子宮切口也可能橫切至宮頸，導致宮頸嚴重損傷。同時，Levine等[15]的研究表明，第二產程大于3h后的剖宮產可增加再次妊娠早產，但由于樣本量較小，差異無統計學意義。國內相關研究表明，與第一產程剖宮產相比，第二產程剖宮產產程胎頭下降延緩、胎頭下降停滯、活躍期延長發生率明顯高于前者，且術中和術后并發癥（胎頭娩出困難、子宮切口撕傷、子宮收縮乏力、產后出血率、術后病率、腹部切口感染率）及新生兒窒息率均明顯升高[16]。且有研究顯示，第二產程延長產婦盆底肌力明顯下降[17]，相似的，Vyas等[18]的研究證實，第二產程延長是宮頸松弛的危險因素。因此，第二產程剖宮產所帶來的宮頸等盆底組織損傷加重可能是第二產程剖宮產婦女再次妊娠早產及圍產兒死亡率升高的關鍵因素。此外，在美國的一項多中心研究[5]中，有23%的剖宮產發生于分娩第二產程階段，這可能導致早產兒及圍產兒死亡增多，但國內目前尚缺乏此類流行病學數據。目前，在第二產程延長或阻滯時，越來越多的產科醫生選擇使用剖宮產，而不是陰道助產手段，這可能與當前嚴峻的醫患關系有關。

該研究結果對剖宮產后再次妊娠早產的防治具有重要意義。比如盡量避免第二產程剖宮產以及相應助產器械或技術的研究與發展，以降低計劃外的子宮向外擴展的風險，減小分娩時宮頸損傷。同時，該研究也存在一定的局限性，由于樣本量較小，各組產婦再次妊娠分娩早產孕周＜32周的例數過小，無法進行統計學分析，因此只能分析分娩孕周＜37周的早產情況。此外，由于產科醫生在記錄分娩病程時缺乏統一的標準或存在記錄不全的情況，導致無法進行各組產婦針對不同程度的宮頸損傷或盆底損傷進行更細致的分組和分析。基于以上研究結果，產科醫生盡量避免第二產程的剖宮產可能對預防早產具有一定意義。同時，也希望多中心，大樣本的前瞻性隊列研究對該研究結果進行佐證，以明確第二產程剖宮產對再次妊娠早產的影響，并指導臨床。