早期篩查及認知行為干預對產(chǎn)后抑郁發(fā)生率的應用效果分析

陳章凡 曾偉群 徐衛(wèi)東 張少霞 李漢泉

1.廣東省東莞市第七人民醫(yī)院，廣東東莞 523000；2.廣東省東莞市中堂鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東東莞 523220

產(chǎn)后抑郁是女性產(chǎn)后精神障礙中最為常見的問題，對孕產(chǎn)婦的身心健康影響較大。產(chǎn)后抑郁于1968年由pitt提出，當時他描述此類疾病為分娩后不典型抑郁，屬于神經(jīng)癥性抑郁癥，于產(chǎn)后6周起病，尋常在3～6個月內(nèi)自行恢復，但也可持續(xù)1～2年。產(chǎn)后抑郁癥起病有時是潛隱的，常不被發(fā)現(xiàn)，特別當癥狀處于輕度到中度而且尋求幫助的行為遭到勸阻或淡化時，產(chǎn)后抑郁可以發(fā)展到較為嚴重的地步需要住院，因此早期發(fā)現(xiàn)是絕對重要的[1]。根據(jù)臨床統(tǒng)計資料顯示，孕產(chǎn)婦在妊娠期間以及產(chǎn)后均有較高的抑郁發(fā)病率，相對于同年齡段未妊娠婦女，其抑郁發(fā)病率更高[2]。產(chǎn)后抑郁的存在對于孕產(chǎn)婦的生活質量、生命安全以及相關功能影響較大，同時降低了母乳喂養(yǎng)率，對于新生兒也會產(chǎn)生不利影響。近年來，隨著社會壓力的增加，產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率逐年增加。產(chǎn)后抑郁不僅給孕婦帶來了身體和心理上的雙重傷害，同時也影響了嬰兒的發(fā)育和成長，給家庭帶來了極大的危害；為了探討降低產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率的早期干預措施，筆者研究了240例孕產(chǎn)婦資料，就全科模式下主動與全程服務對產(chǎn)后抑郁早期篩查和干預效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究240例樣本選取于2016年3～9月期間中堂社區(qū)中心轄區(qū)常住的孕產(chǎn)婦為研究對象。隨機將所有患者分為觀察組120例和對照組120例；觀察組孕產(chǎn)婦年齡22～36歲、平均（29.5±3.3）歲，其中初產(chǎn)婦86例、經(jīng)產(chǎn)婦34例；孕周38～41.5周、平均（39.2±0.8）周；對照組孕產(chǎn)婦年齡23～38歲、平均（29.3±3.1）歲，其中初產(chǎn)婦79例、經(jīng)產(chǎn)婦41例；孕周38～40周、平均孕周（39.0±0.8）周。在一般性資料方面，兩組患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過并自愿簽署知情同意書入組研究，兩組年齡、孕周等臨床基礎性資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）所有孕產(chǎn)婦均為足月妊娠，單胎頭位，體質健康，產(chǎn)道正常；（2）所有患者簽署知情同意書，有完整的治療和護理資料；（3）對照組采用常規(guī)家庭訪視，觀察組采用全科模式下早期篩查及認知行為干預；（4）有良好的治療和護理依從性。排除標準：（1）存在高危妊娠風險的孕產(chǎn)婦；（2）本身存在嚴重肝腎心肺功能不全，凝血功能異常；（3）精神異常以及認知功能障礙孕產(chǎn)婦；（4）中途退出研究、轉院或者是出現(xiàn)意外的孕產(chǎn)婦。

1.3 方法

對照組：在 孕 38周、產(chǎn)后 3d、7d、14d、28d、42d、6個月、12個月時間點為孕產(chǎn)婦進行8次常規(guī)的家庭訪視，訪視服務內(nèi)容主要包括詢問和檢查，并進行宣教和指導。在產(chǎn)后42d、6個月、12個月用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（eding-burghpostpartum depressionscale，EPDS）進行篩查。愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）共有10個條目，分別為心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷。每個條目依據(jù)癥狀嚴重程度分為4級，分別賦值0～3分，總分0～30分。總分9～12為輕中度抑郁，≥13分提示患者存在重度抑郁[3-4]。對總分≥13分的重度抑郁癥產(chǎn)婦進行轉介到我院（市精神衛(wèi)生中心）治療，在家庭隨訪時不主動采取心理干預。

觀察組：采用全科模式下主動與全程服務，在孕 38 周、產(chǎn) 后 3d、7d、14d、28d、42d、6 個 月、12 個月時間點進行8次家庭隨訪，每次家庭隨訪過程中針對不同孕育階段結合孕產(chǎn)婦的文化層次，社會背景、家庭背景等，結合孕產(chǎn)婦的個性化需求實施個體化健康教育，內(nèi)容為由中堂社區(qū)中心經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生，婦女保健醫(yī)生、全科醫(yī)生、社區(qū)護理人員組成全科服務團隊，全程主動上門服務，從早孕保健、心理護理、健康教育、飲食指導、心理狀態(tài)評估、心理疏導、突發(fā)情況應對處理等多個角度為孕產(chǎn)婦提供全面的服務；并且從產(chǎn)后3天始，每次家庭訪視都使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）進行篩查，根據(jù)篩查結果9～12分為輕中度產(chǎn)后抑郁產(chǎn)婦進行認知行為心理干預。認知行為心理干預方法：認知行為治療主要在于幫助患者識別導致抑郁情緒的情境和負性自動性想法，包括布置家庭作業(yè)、幫助患者制定每日的活動計劃，要求患者做自我監(jiān)測和填寫理性情緒療法（REBT）表格，然后對負性自動想法進行評估、識別和災難設計行為任務對負性想法進行真實性檢驗，指導患者采用合理的想法來替代負性自動想法。最后通過深入交談、追根索源的技術促使患者對負性想法后面的非理性信念認知假設進行識別并將其矯正。治療采用的策略包括蘇格拉底式對話、偶然行為處理、去災難化、證據(jù)檢驗等。對于EPDS≥13分的重度抑郁癥產(chǎn)婦轉介到我院（市精神衛(wèi)生中心）進行治療。

1.4 觀察指標

本次研究中的觀察指標為：（1）產(chǎn)后42天、6個月、12個月利用產(chǎn)后愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表對兩組產(chǎn)婦進行問卷調查，觀察對照組與觀察組的評分情況；（2）統(tǒng)計不同時間段產(chǎn)后抑郁發(fā)生率的情況。抑郁癥發(fā)生率=輕中度抑郁癥發(fā)生率+重度抑郁癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS22.0實施數(shù)據(jù)分析處理，其中產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率用（%）表示；抑郁評分以（±s）表示。組間比較分別用χ2或t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)后不同時間段的EPDS評分方面比較

產(chǎn)后42d、產(chǎn)后6個月以及產(chǎn)后12個月的EPDS評分，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表2 產(chǎn)后42d、6個月、12個月抑郁發(fā)生率比較[n（%）]

表1 不同時間段EPDS評分比較（±s，分）

表1 不同時間段EPDS評分比較（±s，分）

組別 n 產(chǎn)后42d 產(chǎn)后6個月 產(chǎn)后12個月觀察組 120 7.42±1.596 6.22±1.852 5.18±1.859對照組 120 8.33±2.030 7.68±2.066 6.63±1.792 t 3.853 5.790 6.151 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組產(chǎn)后不同時間段抑郁發(fā)生率比較。

產(chǎn)后42d、產(chǎn)后6個月以及產(chǎn)后12個月的抑郁發(fā)生率，觀察組抑郁發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

產(chǎn)后抑郁是女性產(chǎn)后精神障礙中最為常見的類型，發(fā)病率較高，國外報道產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率為3.5% ～ 33.0%[5]，國內(nèi)報道 3.85% ～ 18.48%[6-7]，但有大量的產(chǎn)后抑郁患者未被發(fā)現(xiàn)，導致產(chǎn)后抑郁癥患者漏診。目前產(chǎn)后抑郁的病因并不是很明確，可能涉及產(chǎn)婦的生理、心理及社會因素等方面。治療上目前以藥物治療為主，但很多心理治療對改善產(chǎn)后抑郁癥患者的情緒是有明顯的效果[8]。有研究證實CBT對改善焦慮抑郁癥療效確切[9]，并能幫助患者識別自動思維，建立合理認識，從而改善情緒和行為的目的[10]。并且有臨床研究認為認知行為治療對改善負性情緒及負性認知，具有長期維持和預防復發(fā)[11]。

本研究中，產(chǎn)后抑郁發(fā)作的發(fā)生率隨產(chǎn)后42d～12個月時間的延長發(fā)病率逐漸降低，觀察組發(fā)病率在3.3%～5.8%，對照組發(fā)病率在10.0%～15.0%，在國內(nèi)外其他研究報道的發(fā)病率范圍之內(nèi)，但觀察組經(jīng)早期篩查干預及認知行為干預后不同時間段發(fā)病率較對照組低，可以認為早期篩查干預及認知行為干預對預防和減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率有明顯作用。本研究顯示，兩組的產(chǎn)后抑郁量表評分都會因家庭訪視的介入而降低，但觀察組因增加隨訪、早期重復篩查次數(shù)較對照組多，可看到觀察組愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表的評分較對照組明顯降低，并通過采取針對性的認知行為心理干預，可以消除和減輕孕產(chǎn)婦抑郁情緒，減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，與眾多學者的研究報道一致[12-15]。

妊娠分娩屬于女性生育后代的自然生理現(xiàn)象，同時因妊娠的特殊性與復雜性，這就造成孕產(chǎn)婦自身心理與生理發(fā)生巨大的應激改變。當孕產(chǎn)婦自身經(jīng)歷妊娠、分娩、產(chǎn)后哺乳等不同階段的生理變化后，其自身心理也將發(fā)生明顯轉變，而當某個環(huán)節(jié)或是各環(huán)節(jié)心理應激承受能力過度，超越產(chǎn)婦自身心理閾值上限，則導致病理性轉變，嚴重可轉為產(chǎn)后抑郁癥。隨著醫(yī)療服務不斷的改善，在城市的孕產(chǎn)婦保健中，產(chǎn)后訪視已逐漸成為其重要的內(nèi)容，但目前產(chǎn)后家庭訪視工作多以新生兒喂養(yǎng)及生理健康指導為主，對產(chǎn)婦心理關注較少。本研究結果顯示對產(chǎn)婦進行全科模式下主動與全程服務中增加簡單易行、特異性高的篩查項目及認知行為干預，可及早發(fā)現(xiàn)、干預產(chǎn)后抑郁，可顯著降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率，特別是可以減少重度抑郁的發(fā)生。因此臨床中重視產(chǎn)后訪視的內(nèi)容，多關注產(chǎn)婦心理上的需求，及早主動上門進行科學的篩查，及時提供認知行為干預，可減少產(chǎn)后抑郁對產(chǎn)婦及嬰幼兒身心健康的影響和對家庭、社會的危害，對構建和諧美滿的家庭、社會關系起到很好的作用，值得在臨床中推廣應用。