雷公藤多甙片聯合甲氨喋呤治療類風濕關節炎的臨床療效及對炎癥因子的影響分析

莊銘城 王小燕 陳培嘉

廣東省普寧市人民醫院風濕免疫科，廣東普寧 515300

類風濕關節炎是一種慢性外周關節滑膜的非特異性炎癥病變，以小關節病變較為常見。本病關節的病變進展緩慢，但是臨床尚無有效療法逆轉其病變，患者可因晨僵、關節腫痛等癥狀，導致生活質量的下降。晚期類風濕關節炎甚至可引起關節功能障礙、關節畸形等。非特異性炎癥反應是本病的主要病變特征，而患者炎癥反應的水平與病情的嚴重程度密切相關[1]。甲氨蝶呤是治療類風濕關節炎的常用藥物，但是存在不良反應發生率較高，起效時間長等缺陷[2]。雷公藤多甙片是中成藥制劑，臨床研究證實具有良好的抗炎止痛作用[3]。本研究探討雷公藤多甙片聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎的臨床療效及對炎癥因子的影響，為本病臨床治療方案的優化提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2016年1月～2017年6月期間收治的98例類風濕關節炎患者為研究對象。在獲得患者的知情同意和醫院倫理委員會的批準后，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各49例。觀察組中，男11例，女38例，年齡41～73歲，平均（51.71±7.39）歲，病程1～11年，平均（3.26±0.72）年，病情嚴重程度分期[4]Ⅰ期的有10例，Ⅱ期的有17例，Ⅲ期的有22例；對照組中，男13例，女36例，年齡43～71歲，平均（51.23±7.14）歲，病程1～13年，平均（3.42±0.63）年，病情嚴重程度分期Ⅰ期的有12例，Ⅱ期的有16例，Ⅲ期的有21例。兩組患者一般資料的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

參照中華醫學會風濕病學分會發布的《類風濕關節炎診斷及治療指南》[4]進行診斷。根據患者臨床癥狀、體征，結合類風濕因子等血清學指標以及X光片等影像學資料，明確類風濕關節炎的臨床診斷。同時排除合并痛風性關節炎、骨性關節炎等其他關節病變的患者；排除合并其他自身免疫性疾病、長期服用糖皮質激素或者免疫抑制劑等影響本研究檢測結果的患者；排除結核、病毒性肝炎、艾茲病等傳染病，排除合并肝腎功能衰竭、惡性腫瘤等其他嚴重器質性病變的患者；排除對本研究所用藥物過敏以及依從性差等不能配合完成本研究治療方案的患者。

1.3 治療方案

所有患者均常規進行健康宣教，指導患者加強休息，關節制動。同時在康復醫師的指導下進行功能鍛煉，緩解關節僵直狀態。兩組患者同時給予非甾體抗炎藥、鈣片和維生素D，對照組采用甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，H31020644）口服，每次服用10mg，每周服用1次；第二天服用葉酸片（福州海王福藥制藥有限公司，H35020215），每次10mg，每周服用1次。觀察組在上述治療方案的基礎上，加用雷公藤多甙片（福建匯天生物藥業有限公司，Z35030432）口服，每日服用劑量為1 ～ 1.5mg/kg，分3次口服。兩組患者均按照上述治療方案治療6個月后進行相關指標的觀察。

1.4 療效評價標準[5]

治愈：治療后，患者的臨床癥狀、體征基本消失，相關血清學指標改善＞75%；顯效：治療后，患者的臨床癥狀、體征較前顯著改善，相關血清學指標改善＞50%而≤75%；有效：治療后，患者的臨床癥狀、體征較前有所改善，相關血清學指標改善＞30%而≤50%；無效：治療后，患者的臨床癥狀、體征無明顯改善，相關血清學指標改善≤30%，甚至有所惡化。

1.5 觀察指標

比較兩組患者的臨床療效；比較兩組患者治療前后晨僵時間、有壓痛癥狀和腫脹癥狀的關節數目、關節壓痛的疼痛程度。關節壓痛的疼痛程度采用疼痛數字量表（NRS）進行量化評價，以0 ～ 10分衡量疼痛的程度，評分越高說明疼痛越嚴重。所有患者治療前后均接受紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）以及類風濕因子（RF）的檢測，比較兩組患者治療前后上述血清炎癥指標的變化情況。比較兩組患者治療過程中的不良反應發生率。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組的總有效率為93.88%，顯著高于對照組（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

表2 兩組患者臨床癥狀改善效果的比較（±s）

表2 兩組患者臨床癥狀改善效果的比較（±s）

組別 n 晨僵時間（min） 關節壓痛數目（個） 關節腫脹數目（個） 關節疼痛NRS評分（分）觀察組 49 治療前 127.09±25.53 9.53±2.48 9.85±3.08 6.78±0.95治療后 16.49±6.27 3.81±1.03 3.41±1.08 3.16±0.61 t 11.296 13.029 15.057 15.137 P 0.000 0.000 0.000 0.000對照組 49 治療前 125.72±23.07 9.95±2.57 9.09±3.07 6.81±1.07治療后 31.09±10.05 4.85±0.71 4.39±2.51 4.73±0.91 t 6.232 4.611 5.765 6.261 P 0.000 0.000 0.000 0.000 t兩組治療后比較 5.975 6.882 3.964 4.082 P兩組治療后比較 0.000 0.000 0.002 0.002

表3 兩組患者治療前后血清炎癥指標的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血清炎癥指標的比較（±s）

組別 n ESR（mm/h） CRP（mg/L） RF（U/mL）觀察組 49 治療前 59.02±9.38 40.07±6.78 214.52±20.91治療后 21.52±3.27 16.58±2.63 42.84±9.08 t 14.155 18.078 21.027 P 0.000 0.000 0.000對照組 49 治療前 59.57±9.07 38.19±7.45 212.49±21.67治療后 34.39±6.35 20.75±6.37 75.29±11.95 t 6.611 5.776 4.493 P 0.000 0.001 0.013 t兩組治療后比較 9.994 6.763 6.928 P兩組治療后比較 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者臨床癥狀改善效果比較

兩組患者治療前的晨僵時間、關節壓痛數目、關節腫脹數目、關節疼痛NRS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的晨僵時間、關節壓痛數目、關節腫脹數目、關節疼痛NRS評分均顯著低于治療前（P＜0.05）；觀察組治療后的晨僵時間為（16.49±6.27）min，關節壓痛數目為（3.81±1.03）個，關節腫脹數目為（3.41±1.08）個，關節疼痛NRS評分為（3.16±0.61）分，均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后血清炎癥指標比較

兩組患者治療前的ESR、CRP、RF比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的ESR、CRP、RF均顯著低于治療前（P＜0.05）；觀察組治療后的ESR為（21.52±3.27）mm/h，CRP為（16.58±2.63）mg/L，RF 為（42.84±9.08）U/mL，均顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發生率的比較

觀察組有3例惡心嘔吐、1例輕度肝功能異常，不良反應發生率為8.16%；對照組有2例惡心嘔吐，不良反應發生率為4.08%。兩組患者不良反應發生率的比較，差異無統計學意義（χ2=0.710，P=0.399）。

3 討論

類風濕關節炎慢性起病，主要侵襲外周骨關節，引起關節滑膜炎癥損傷，導致患者出現關節腫痛、僵硬等癥狀。隨著病情發展到終末期，患者關節可發生畸形而致殘。流行病學研究顯示，類風濕關節炎的患病率達到0.71%，且患病人群的治療率僅為71.43%，疾病的控制率僅為18.57%[6]。這也說明目前臨床對類風濕關節炎尚需進一步加強宣教，幫助患者獲得早期的診療，以延緩病情的進展。早期的抗炎、抗風濕治療是延緩類風濕關節炎患者關節損害，改善患者生活質量的關鍵。以往采用糖皮質激素聯合非甾體類抗炎藥雖然對患者的臨床癥狀有一定的改善作用，但是不能有效阻止關節損害，患者仍可因關節畸形而致殘[7]。

甲氨蝶呤屬于二氫葉酸還原酶抑制劑，是臨床常用的抗風濕藥物，具有抑制免疫反應，抗炎的作用。臨床研究顯示，甲氨蝶呤可顯著降低類風濕關節炎患者的血沉，延緩病情的進展，改善患者的關節功能[8]。甲氨蝶呤與二氫葉酸還原酶結合，使葉酸在機體的還原以及輔酶F的合成受到抑制，進而減少嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，減輕遲發型超敏反應[9]。同時，甲氨蝶呤還對機體體液免疫有抑制作用，因而可減輕類風濕關節炎的非特異性炎癥反應，緩解患者的臨床癥狀。動物實驗臨床研究也證實，甲氨蝶呤可有效減輕炎癥反應，改善脊髓損傷大鼠的運動功能[10]。目前的臨床研究也證實了甲氨蝶呤治療類風濕關節炎的有效性，然而單用甲氨蝶呤也存在治療周期長，不良反應發生率較高等問題，影響患者接受治療的依從性[11-13]。本研究的結果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，同時，觀察組晨僵時間、關節壓痛數目、關節腫脹數目以及關節壓痛NRS評分均顯著低于對照組。這說明雷公藤多甙片聯合甲氨蝶呤可顯著提高類風濕關節炎的臨床療效，減輕患者的關節腫痛癥狀。

雷公藤多甙片具有清熱解毒、活血止痛的作用?，F代藥理研究顯示，雷公藤多甙可抑制前列腺素E2的分泌，降低機體前列腺素E2的濃度，從而有效減輕患者關節疼痛、腫脹的癥狀[14]。同時，雷公藤多甙可興奮下丘腦，促進促腎上腺皮質激素釋放激素的合成，從而提高腎上腺皮質激素的濃度，發揮強大的抗炎作用。雷公藤多甙還可通過抑制多種炎癥介質的釋放，減輕患者機體的炎癥反應[15-17]。雷公藤多甙與甲氨蝶呤治療類風濕關節炎的藥理機制不同，兩者可發揮協同作用，提高臨床治療效果。本研究的結果也證實，觀察組治療后的ESR、CRP以及RF的水平均顯著低于治療前和對照組治療后。這說明雷公藤多甙聯合甲氨蝶呤可更有效減輕患者的炎癥反應。同時，兩組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義，這說明雷公藤多甙聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎具有良好的安全性。

綜上所述，雷公藤多甙片聯合甲氨蝶呤可更有效減輕患者的炎癥反應，顯著提高類風濕關節炎的臨床療效。