馬長生教授剖解全球2018年房顫治療的誤區和爭性議問題
——第四屆冠心病學科交叉暨介入治療大會擷英

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲 通訊員 安 心

金秋已至，雁棲湖畔再聚首。2018年9月14～16日,第四屆冠心病學科交叉暨介入治療大會（CMIT）、中國睡眠與心臟峰會（CCS）、心血管急重癥醫學大會（AICC）在北京雁棲湖國際會議中心隆重舉辦。

大會由中國心臟學會、中國醫師協會心血管內科醫師分會、北京醫學會、北京心臟學會、首都醫科大學心血管病學系、北京合眾關愛心臟健康基金會等聯合主辦，國內10余個學術組織或團體協辦。由中國醫師協會心血管內科醫師分會名譽會長、首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授擔任大會主席，北京安貞醫院聶紹平教授、北京醫院季福綏教授、北京協和醫院沈珠軍教授擔任執行主席。

9月15日上午8點，開幕式會場燈光璀璨，嘉賓滿座。CMIT@CCS@AICC 2018開幕式隆重召開。中國醫師協會心血管內科醫師分會名譽會長、首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授，首都醫科大學附屬北京安貞醫院院長魏永祥教授，中國醫師協會謝啟麟副秘書長，中華醫學會副會長、北京醫學會金大鵬會長分別發表了精彩致辭。

大會主席馬長生教授在致辭時表示，今年是改革開放40周年，可以看到我們的事業不斷在進步。自1985年至今，我從事臨床工作已有33年，每天還在不斷思考和學習。最大的體會是，學習能力是最重要的。人體是一個整體，而且是千人千面、各有特點，我們搭建CMIT/CCS/AICC這個交流的平臺，就是不止看病，還要看生病的人。多學科交叉意味著多角度看患者，而不是管中窺豹、盲人摸象，只見一隅。如何能成為真正優秀的醫師？訣竅就在于每天都要學習。遇到每個患者的疾病問題，你會發現去查文獻，把相關知識進行溫習，問題往往就迎刃而解；日積月累，就能成為這個領域特別出色的醫師。醫生只有在臨床實踐中不斷地思考，積累經驗技巧，才有更多資源支撐臨床研究，冠脈介入醫學經過了一段漫長的時間，終于走上了正確的道路。臨床醫生要不斷的學習，不斷的提升自己，同時也應該有強烈的責任感和奉獻意識。期望我國心血管領域的資深醫師和年輕醫師共同努力，創造更加美好的未來40年。

北京安貞醫院魏永祥院長致辭時首先感謝了社會各界的支持和關愛。他說，北京安貞醫院是一家非常年輕的醫院，成立34年來，患者們用生命和健康相托，給予了我們無比的信任和勇氣。安貞醫院的發展有自己的規律，這就是我們為什么遵循多學科協作的原則。我們知道，無論是梅奧醫學中心、克利夫蘭診所，還是北京協和醫院，一家醫院的發展最多3～5個強勢學科足矣，這就是有所為有所不為。在不同歷史時期，我們的能力和要做的事是有限的。我們清楚自己的不足，更要補齊這些不足，要帶著想法和思路去學習。在“強專科、大綜合”的過程中，不能發展得不倫不類。我們也更加認識到，來就診的群眾是個“人”。人體是個有機整體，不僅有心臟內科的問題，還有心臟外科的問題，同時還有血糖、血脂、血壓甚至睡眠呼吸暫停綜合征（以鼾聲為表現）的問題。不僅有缺血的問題，還要考慮慢性間歇性缺氧的問題。學科間應打破壁壘，共同協作。海內外專家凝聚共識，手拉手心連心開拓新的專業，為解決百姓專病問題做出貢獻，這就是CMIT——從交叉、融合到整合。CMIT創辦4年,為業界多學科協作做出了很好的嘗試，充分體現了團結的力量和團隊的威力。

□出席開幕式的專家嘉賓

中國醫師協會謝啟麟副秘書長在發言中指出，從作為大會的主辦和協辦方，中國醫師協會多個機構積極參與這一實至名歸的多學科交叉盛會。近幾年來，我國醫師的職業環境、職業尊嚴和職業榮譽感正在回歸，醫師必將成為最為崇高、最受尊敬的職業之一。為了適應新形勢的需要，國家正在積極推進住院醫師規范化培訓和全科醫師培養制度、開展專科醫師規范化培訓制度試點等。在培養過程中，始終注重多學科齊頭并進，注重學科間的交叉融合。只有這樣，才有望培養出社會真正需要的、能解決復雜問題的臨床復合型人才。

房顫治療的誤區與爭議如何正本清源？

北京安貞醫院心臟內科主任馬長生教授——

房顫的治療正在發生革命性變化。搜索PubMed數據庫1971～2017年論文發現，有關房顫的論文最近6年顯著超過心肌梗死的相關論文。高齡房顫患者病例一：96歲女性患者（身高150cm，體重46.5kg），間斷心悸伴黑曚，既往高血壓、頸動脈粥樣硬化、高脂血癥病史。長期服用絡活喜、普伐他汀、倍他樂克緩釋片，曾診斷病竇綜合征、陣發性房顫伴長間歇，植入起搏器。給予達比加群110mg BID,3年后阿哌沙班2.5mg BID,因大便潛血試驗陽性住院，停用阿哌沙班。停藥第4天突發右上肢疼痛，右上肢內側可見局部瘀斑，肱動脈、橈動脈、尺動脈無動脈搏動。行急診肱動脈切開取栓，術后24h給予阿哌沙班2.5mg BID，5天后出院，復查便潛血陰性，隨訪未再出現便血、黑便。B超示右上肢肱動脈血栓。病例二：91歲女性陣發房顫患者要求射頻消融，其60多歲的女兒認為患者高齡手術有風險。行環肺靜脈消融及三尖瓣峽部消融，手術時間90分鐘，術后隨訪18個月未復發。病例三：94歲男性房顫患者，陣發性心房顫動（PAF）+房室結折返性心動過速（AVNRT）,癥狀嚴重。零射線環肺靜脈消融及房室結慢徑改良，康復出院。心臟射頻消融術涉及血管穿刺、血管和心腔內導管操作，以及直接消融和損傷心肌，術中和術后均可發生并發癥，應引起重視。

高齡房顫射頻消融術中發生急性心肌梗死的病例：87歲男性，陣發性房顫7年，3年共植入5枚支架，其中右冠狀動脈（RCA）兩枚，左前降支（LAD） 2枚，左回旋支（LCX）1枚。因癥狀嚴重行射頻消融，術中血壓突然降至60/40mm Hg，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6 ST段弓背抬0.3～0.5mv。考慮為左主干病變導致的心肌梗死，前降支慢性閉塞，右冠狀動脈為其提供側枝循環。為何會出現心臟下壁、前壁廣泛的ST段改變？出現心肌缺血，高度懷疑右冠狀動脈有氣泡（心臟射頻消融術需要冷鹽水灌注消融導管, 氣泡沒排空進入右冠動脈）導致并發癥。右冠動脈和心臟前壁無供血，注射多巴胺搶救提升血壓，繼續消融。隨訪6個月以上患者維持竇性心律。

高齡房顫患者CHADS2評分為1的卒中危險因素有年齡≥75歲、CHF/LV功能障礙、高血壓、糖尿病；CHADS2評分為2的是卒中/TIA/栓塞史（S）。年齡65～74、CHF/LV功能障礙、高血壓、糖尿病、血管疾病、性別（女性）的患者CHA2DS2-VASc評分為1。年齡≥75歲和卒中/TIA/栓塞史（S）的CHA2DS2-VASc評分為2。顯示年齡越大，卒中風險越大。

英國牛津血管研究（OXVASC，2002～2012年）與牛津社區卒中項目（OCSP，1981 ～ 1986年）的比較結果顯示，25年間＞80歲的房顫（AF）患者的卒中發生率增加3倍，預計2050年將再增長3倍（Circulation，2011）。2007年的《柳葉刀》（The Lancet ）雜志報道英國伯明翰BAFTA研究顯示從≥75歲至80歲以上的老年房顫卒中預防，華法林優于阿司匹林。

美國醫保數據（Stroke，2011）分析顯示，119764例非瓣膜性心房顫動（NVAF）患者，隨訪 2.1年，平均年齡79.3歲，即房顫患者中一半為80歲高齡。華法林降低每年總醫療支出9836美元/人。華法林抗凝組和非華法林抗凝組的每年缺血性卒中發生率為3.6/100人vs.4.6/100人；每年出血性卒中發生率為0.51/100人vs.0.64/100人。

臺灣健保數據顯示，年齡≥90歲超高齡房顫患者11064例，華法林降低缺血性卒中風險，不增加出血性卒中風險。新型口服抗凝藥（NOACs）比華法林降低顱內出血風險（HR=0.32， 95%CI 0.10～ 0.97）。超高齡房顫患者未抗栓組和華法林組相比，缺血性卒中發生率每年5.75 /100人vs.3.83 /100人（HR=0.69，0.49～0.96）；每年出血性卒中發生率為0.97/100人vs.1.19 /100人（HR=1.26，95%CI 0.70～ 2.25）。應用抗凝治療的房顫患者最高齡者為105歲。

2017年JAHA雜志報道，歐洲房顫注冊6412人，隨訪1年，其中年齡≥85歲房顫患者505例。該研究認為，年齡越大，抗凝治療凈獲益越大，因此對于高齡患者和超高齡患者都應該進行抗凝治療。當然同時出血風險也會相應增加一些，需要加強對患者的血壓控制等監測以減少抗凝治療帶來的副作用。2016年Chest雜志報道，日本房顫注冊研究納入3301例房顫患者，發現75歲～79歲抗凝治療比例最高，隨后隨年齡增長而逐漸下降，95歲患者抗凝治療僅為10%，超高齡人群抗血小板藥物比例增加。由此可知從世界范圍看，抗凝治療在高齡患者尤其是超高齡患者中的應用情況均不樂觀。

NO AC預防房顫卒中更有效？

馬長生教授說，10年前全球開始應用NOAC，近年來已逐步普及。對自2009年全球性III期臨床隨機研究RELY 研究以來多項研究進行回顧性分析的結果顯示，NOAC預防房顫卒中更為有效，較華法林減少卒中血栓栓塞19%；減少顱內出血50%，總死亡率下降10%。

亞洲人應用NOAC是否更安全有效？答案是肯定的。2016年Europace雜志報道RELY、ROCKET AF、ARISTOTLE、ENGAGE的薈萃分析結果顯示，與非亞洲人相比，亞洲人應用NOAC栓塞和大出血風險下降，獲益優于非亞洲人。2016年Storke雜志報道，臺灣健康保險數據庫登記了9913名應用華法林的患者和9940名應用達比加群的患者，中位隨訪8個月（0.67年）。兩組比較，全因死亡發生率6.08/100人每年vs.2.7/100人每年，缺血性卒中發生率4.73 /100人每年vs.2.96/100人每年,腦出血發生率1.81/100人每年 vs. 0.81/100人每年（P＜ 0.0001），提示 NOAC顯著優于華法林。

在2016年ESC/EACTS房顫指南中，房顫初始抗凝治療優先推薦NOAC（一類推薦，A級證據）。目前NOAC已在北京、浙江、上海等發達省市獲得醫保覆蓋。馬長生教授指出，在不考慮經濟因素時，應該優先應用NOAC。華法林作為重度二尖瓣狹窄心臟機械瓣膜置換術后抗凝的首選，這部分患者也只占5%～10%。目前應該堅決轉向應用NOAC,即使是自費患者，1萬元左右的應用NOAC的年支出對于普通收入的患者也是可以接受的。國際衛生經濟學評價認為NOAC優于華法林。應用華法林需注射并規律性監測國際標準化比值（INR），這種抗凝治療對患者而言很不方便，難以堅持。

2016年ESC/EACTS房顫指南中指出，年齡≥75歲達比加群減量為110mg BID（Ⅱb類推薦，B類證據）；2018年EHRA NOAC實踐指導推薦指出，年齡≥80歲、體重≤60kg、肌酐≥133μmol/L，要符合2條及以上，將阿哌沙班減量為2.5mg BID；年齡≥80歲、服用維拉帕米，消化道出血風險高，達比加群減量為110mg BID；年齡≥75歲或脆弱患者抗凝治療，每半年復查血常規、肝腎功能（尤其使用達比加群）。即只有不得已的情況下NOAC才減量，而不是高齡患者都要減量。

另外一個臨床現象是，房顫抗凝治療服藥依從性整體不佳。2016年AHA雜志報道，美國商業保險數據庫中64661例房顫抗凝患者，平均隨訪1.1年后發現，50%的患者選擇停藥。OAC服藥依從性不佳（覆蓋天數比例≥80%），阿哌沙班停藥率61.9%（3900例），利伐沙班停藥率50.5%（12336例），NOAC 47.5%（26471例），華法林40.2%（38190例），達比加群38.5%（10235例）。

房顫抗凝治療停藥率較高，臨床上應鼓勵和幫助患者堅持用藥。達比加群（150mg BID）1年時停藥率高于華法林（16% vs.10%）；2年時停藥也是達比加群（150mg BID）高于華法林（21% vs.18%）。除利伐沙班（20mg Qd）停藥率高于華法林（24% vs.22%）；阿哌沙班（5mg BID）25% vs.華法林28%；依度沙班（30mg Qd）33% vs.華法林34.4%。2016年中國房顫注冊研究（CHINA-AF）研究結果顯示我國房顫華法林應用停藥率高。該研究納入2011年～2014年1461例新處方華法林的房顫患者，平均隨訪426天，華法林停藥率分別為3個月內22.1%、1年內44.4%和2年內57.6%。

對于堅決拒絕用藥的患者，可選擇左心耳封堵術（LAAC）預防卒中。90%的非瓣膜性房顫，其血栓來自左心耳，封堵左心耳減少栓塞的可能性，與口服抗凝藥效果一致。目前國際上對左心耳預防卒中指南評價不盡一致。2016年ESC指南對左心耳封堵預防卒中持保守態度，對于高卒中風險、長期抗凝卒中禁忌的房顫患者，行經皮左心耳封堵術（ⅡB推薦,B級證據）可能有幫助，但證據不夠充分；接受開胸或胸腔鏡手術房顫患者同時左心耳切除（2014年AHA/AHA/HFSA，ⅡB推薦, C級證據）。PROTECT-AF研究結果顯示，主要有效終點左心耳封堵術463例，華法林244例。（RR=0.62,95%CI 0.35～1.25）。左心耳封堵術對比華法林的多中心、非劣效性RCT，主要有效終點（卒中、心血管死亡及系統性栓塞）為3.0% vs. 4.9%。主要安全性終點——心包積液4.8% vs.0%;大出血3.5% vs.4.1%；出血性卒中0.2%vs.2.5%。由此研究可知，左心耳封堵術可替代華法林。

2016年《歐洲心臟病學雜志》（Eur Heart J）關于前瞻性、單臂、多中心注冊的EWOLUTION研究認為，左心耳封堵術安全有效。2013年10月～2015年5月該研究納入納入歐洲、俄羅斯以及中東13個國家和地區47個中心1021例接受左心耳封堵的房顫患者，成功植入98.5%，完全封堵91.4%，7.9%殘余血流束寬度≤5mm，0.7%殘余血流束寬度＞5mm，30天嚴重不良事件發生率7.9%，17例大出血需要輸血治療，30天死亡率0.7%，說明這一技術相當成熟，安全有效。

2017年JACC報道，美國食品藥品監督管理局批準后Watchman在美國植入3822例，植入成功率95.6%，50%由新術者植入。Watchman左心耳封堵美國上市后分析數據顯示，該手術安全可行，手術相關并發癥發生率低——心包填塞1.02%，手術相關卒中0.078%，栓塞0.24%，手術相關死亡0.078%，也說明技術相當安全。為何歐洲指南不將左心耳封堵術推向更高的推薦等級？還需要更多的研究證據，比如器械表面生長血栓，會增加血栓。2018年JACC報道左心耳封堵應警惕器械相關血栓。器械相關血栓形成年發生率為7.2%。其中272例Watchman封堵，197例Amplatzer封堵，封堵器血栓形成患者卒中、短暫性腦缺血發作（TIA）增加。左心耳封堵術后是否需要長期抗凝，這個問題還需要進一步研究。

2018年歐洲心臟起搏雜志（Europace）報道，房顫導管消融聯合左心耳封堵安全可行，可減少患者多次介入治療。多中心注冊EWOLUTION+WASP研究納入139例房顫患者行左心耳封堵+房顫導管消融，封堵100%成功。平均CHA2DS2-VASc積分3.4，平均HAS-BLED積分1.5。30天嚴重不良事件（SAE）：出血SAE 4例（2.9%），需要干預的心包積液1例（0.7%），封堵器和（或）消融相關SAE 8例（1.4%），整體SAE 5例（8.7%），無卒中、封堵器相關栓塞和死亡。

導管 消融的適應證是什么？

導管消融也有一些存在爭議的問題。導管消融的適應證是藥物治療無效的陣發房顫（Ⅰ類推薦）。陣發性房顫在藥物治療前直接消融一線治療也是ⅡA推薦。心衰合并持續房顫、長程持續房顫的適應證都提高至ⅡA推薦（C級證據），即是說越來越多的房顫被推薦進行導管消融。對于導管消融對房顫（AF）與心衰（HF）藥物無效這一條，2012年ESC指南為ⅡB推薦（A級證據）到2016年ESC指南提高至ⅡA推薦。長程持續房顫進行導管消融在2012年ESC指南是ⅡB推薦，2016年提高至ⅡA推薦（C級證據）。

2014年PACE研究發現，術前兩組均有起搏器的指征，術后成功維持竇性心律患者均無黑曚、暈厥發作；共7例復發心律失常，1例置入起搏器，5例雖復發但未出現過黑曚、暈厥等；1例有黑曚史但無相關心電圖記錄，尚在隨訪中。該研究結果改寫了2016年ESC指南，房顫相關心動過緩避免植入起搏器從2012年Ⅱb類推薦提高至2016年ⅡA類推薦（C級證據）。

長程持續房顫消融的定義是什么？馬長生教授指出應是超過一年的持續房顫。10年以上長程持續房顫還能不能進行消融？可以通過兩個病例來說明。病例一：63歲男性患者持續房顫25年，電復律后BURST刺激誘發出SVC驅動房速，成功消融后長期隨訪維持竇律7年。另一個病例中60歲女性，房顫持續20年，3次導管消融+1次外科消融均不能成功。其心電圖不能顯示心房波，說明患者纖維化非常嚴重，導管消融成功率很低。需要更多更細致的研究來界定不能進行消融的患者。

房顫 導管消融術后能否停用抗凝藥？

房顫導管消融術后能否停用抗凝藥？我國指南特別強調不能停藥，只要患者是高風險患者，而美國指南則恰好相反。2012年HRS/EHRA/ECAS專家共識不建議CHADS2或CHA2DS2VASC積分≥2者術后停止抗凝藥治療。但2014年美國AHA/ACC/HRS房顫指南不推薦單純以避免抗凝治療為目的的導管消融以維持竇性心律（Ⅲ類推薦，C級證據）。2016年ESC房顫指南對于卒中高危患者即使消融術后維持竇律，仍應接受OAC治療（ⅡA類推薦，C級證據）。

2015年歐洲心臟雜志（EHJ）報道，丹麥全國注冊研究納入4050例初次導管消融患者隨訪3.4年后發現，OAC停藥與否，栓塞發生率均低（每年0.64/100人 vs. 0.56/100人）, 應用OAC嚴重出血發生率升高（每年0.44/100人 vs.0.99/100人，HR=2.05），因此支持停用抗凝藥。

2017年JAMA Cardiol報道，瑞典全國注冊研究納入1585例導管消融患者，隨訪2.6年發現，CHA2DS2VASC積分＜2者，可停用華法林；而CHA2DS2VASC積分≥2者，停用華法林期間比應用華法林期間，缺血性卒中發生率高（每年1.6/100人 vs. 0.3/100人），死亡率也更高（每年0.9 /100人vs. 0.5/100人）。既往卒中消融后不應停用OAC嗎？OAC停用無既往卒中發生率高于既往卒中發生率（66.3% vs. 38.6%）。

2018年JCE,報道隨訪5年結果顯示，導管消融減少卒中和死亡,改善腦卒中房顫患者預后。AF+消融患者、無AF人群和AF+不消融患者5年卒中發生率：17.8 vs. 20.3 vs. 31.0（P＜0.0001）/死亡發生率：15.7 vs. 21.4 vs. 43.9（P ＜ 0.0001）。

2016年Eur Heart J報道房顫導管消融的卒中和死亡率低于藥物治療。瑞典是世界上房顫管理最優的發達國家。瑞典注冊數據納入361913例房顫和4278例導管消融。匹配導管消融組和未消融組（n=2836），導管消融組死亡率（0.77 /年vs. 1.62%/年）和卒中率（0.7%/年 vs. 1.0%/年）顯著低于未消融組。與最好的治療相比，導管消融可以顯著降低卒中和死亡率，但這是觀察性研究，不能肯定其結論可靠。

2018年《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）報道了CASTLE-AF研究提示導管消融改善心衰合并房顫預后, 植入心律轉復除顫器（ICD）/心臟再同步治療除顫器（CRT-D）房顫合并心衰363例隨機分兩組，隨訪37.8月，主要終點是全因死亡率、心衰再住院率。導管消融術后全因死亡率低于藥物治療（13.4%vs.25%，HR=0.53，P=0.011），導管消融術后心衰再住院率低于藥物治療（20.7% vs. 35.9%，HR=0.56，P=0.004）。提示對于重癥心衰患者，導管消融更有效。

房顫導管消融治療是否優于藥物治療？房顫導管消融是否未改善預后？2018年CABANA隨機對照研究納入2204例房顫患者，平均年齡68歲，陣發房顫42%，藥物治療組27.5%交叉至導管消融組；導管消融組9.2%未消融。隨訪5年，主要終點為全因死亡、致殘性卒中、嚴重出血或心搏驟停構成的復合終點。根據意向性分析原則，導管消融在降低主要終點事件方面不優于藥物治療；兩組患者的主要終點差異無統計學意義（8.0% vs. 9.2%，HR=0.86，95%CI 0.65～1.15，P=0.303）。主要終點的各個組成部分差異也無統計學意義。但在次要終點方面，導管消融組的全因病死率或心血管住院率明顯低于藥物組（51.7% vs. 58.1%，HR =0.83，95%CI 0.74～ 0.93，P=0.002），房顫復發率也顯著降低（HR=0.53，95%CI 0.46～0.61，P ＜0.0001）。根據此研究只能認為，房顫導管消融并未改善預后。

血管疾病（既往心肌梗死、外周動脈疾病和主動脈斑塊）是房顫發生卒中的危險因素。2012 Am J Med報道丹麥國家注冊隊列研究結果。87202例房顫患者，12年隨訪栓塞發生率發現，房顫患者合并心肌梗死增加卒中風險，而且房顫也增加心肌梗死發生風險。2016年Atherosclerosis雜志報道的12項研究薈萃分析結果（169306例房顫患者）顯示，房顫顯著增加心肌梗死風險，在女性、年輕患者（＜60歲）、無基礎冠心病患者中這一特點更為顯著。2017年JACCCardiovascular Interventions報道，711例房顫患者，置入藥物洗脫支架，隨訪6年后發現，房顫增加PCI術后栓塞和不良心血管事件（22.1% vs. 8%）。

2017年JACC報道丹麥全國住院注冊研究結果顯示華法林降低心肌梗死風險。該研究納入了1997～2012年診斷為無冠心病病史的房顫患者，并根據抗凝治療方案按照暴露時間分組。71959例初次診斷的房顫患者，52%應用華法林，35%應用阿司匹林，13%應用華法林+阿司匹林，平均隨訪4年，心肌梗死發生率為3%（2275例）。在房顫患者中，華法林組患者心血管事件發生率低于阿司匹林組和華法林+阿司匹林組（0.58% vs.1.12% vs.0.78%）。華法林+阿司匹林組聯合抗凝并不降低心肌梗死發生的風險，反而會增加患者出血風險。

房顫合并冠心病為何要進行抗凝+抗血小板治療？2008年JACC回顧性研究發現，三聯抗栓降低房顫合并PCI心血管事件，未使用口服抗凝藥增加死亡率（HR=3.43）。該研究納入426例PCI術后房顫患者，隨訪596天，口服抗凝藥+雙聯抗血小板組213例，雙聯抗血小板組174例，三聯抗栓組主要不良心臟事件（ MACE） 低于雙聯抗血小板組（26.5%vs.38.7%）, 栓塞、死亡和靶血管失敗發生率也均低于雙聯抗血小板組（1.7% vs. 6.9%、17.8% vs. 27.8%、9.2% vs. 16.7%）。2012年 Circulation雜 志 報 道11480例房顫合并心肌梗死/PCI,76.4%為心肌梗死，23.6%為PCI。結果顯示，抗凝+抗血小板降低房顫合并心肌梗死/PCI事件。

2012年Circulation雜志卻報道三聯抗栓增加房顫合并ACS/PCI出血風險，30天內出血事件發生率分別為22.6%（三聯抗栓），20.3%（OAC+抗血小板）和14.3%（雙聯抗血小板）。2010年Atherosclerosis雜志也報道，三聯抗栓增加冠心病合并房顫出血風險（HR=3.70,95%CI 2.89 ～ 4.76）。82854 例房 顫，合并冠心病16.2%；隨訪3.3年，13573例出血，1381例（1.2%）致死性出血。2013年《柳葉刀》雜志（The Lancet）報道，冠心病合并房顫患者三聯抗栓比雙聯抗栓治療出血風險增大。WOEST研究納入15個中心573例冠心病合并房顫患者，PCI后隨機分為雙聯或三聯抗栓組，雙聯抗栓組出血風險明顯低于三聯抗栓組（HR=0.36，95%CI 0.26 ～ 0.50），雙聯抗栓的主要終點事件率（任意出血）低于三聯抗栓（19.4% vs.44.4%）。雙聯抗栓未增加支架血栓、卒中和心肌梗死。這些研究提示盡量不使用三聯抗栓，或盡量縮短應用時間。

2015年JACC報道ISAR-TRIPLE隨機對照研究納入614例房顫+PCI患者，短期三聯組（6周氯吡格雷）與長期三聯組（6個月氯吡格雷）比較，主要終點死亡、心肌梗死、支架內血栓、卒中（9.8 vs.8.8，HR=1.14，P=0.63） 和 TIMI大 出 血（5.3 vs. 4.0，HR=1.35，P=0.44）均無明顯差異。

2016年《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）報道PIONEER AF-PCI研究結果顯示利伐沙班用于房顫患者冠脈介入治療，出血低于華法林。利伐沙班15mg Qd+P2Y12、利伐沙班2.5mg BID+雙聯抗血小板治療（DAPT）和華法林 +DAPT（16.8 vs. 18 vs. 26.7），差異有統計學意義（P＜0.001）。心血管死亡、心肌梗死和卒中差異無統計學意義。2012年美國Medicare數據庫中≥65歲房顫伴CAD/PAD患者，傾向性積分匹配華法林與NOAC,15527對華法林-阿哌沙班、6962對華法林-利伐沙班、25903對華法林-達比加群，隨訪56個月。復合終點為卒中、心肌梗死、全因死亡。研究結果顯示NOAC降低房顫合并CAD患者心腦血管事件風險。

2010年Chest雜志報道聯合抗栓策略需評估栓塞和出血風險。CHA2DB2-VASc評分為1的有心力衰竭/左心室射血分數（LVEF）＜40%、女性、年齡＞75歲、糖尿病、卒中/血栓形成、血管性疾病、年齡65～74歲、高血壓。HAB-BLED評分為1的有高血壓、肝腎功能不全、卒中、出血、異常INR值、年齡＞65歲，藥物或飲酒。

2016年ESC/EACTS房顫指南指出，口服抗凝藥房顫患者發生ACS，如出血風險較低，3個月內三聯抗栓治療（Ⅱa類推薦）、3個月至12個月雙聯抗栓治療（Ⅱa類推薦）和12個月后OAC單獨治療（Ⅰ類推薦，B級證據）；如出血風險較高，1個月內三聯抗栓治療（Ⅱa類推薦）、1個月至12個月雙聯抗栓治療（Ⅱa類推薦）和12個月后OAC單獨治療（Ⅰ類推薦，B級證據）。6個月后改為單用抗凝藥。2017年ESC冠心病雙聯抗血小板指南中指出，無論何種支架，三聯抗栓治療1個月（Ⅱa類推薦，B級證據）；高缺血風險三聯抗栓治療1個月（Ⅱa類推薦，B級證據）；出血風險高于缺血風險，雙聯抗栓治療代替為期1個月的三聯抗栓治療（Ⅱa類推薦，A級證據）；不推薦替格瑞洛或普拉格雷三聯抗栓（Ⅲ類推薦，C級證據）。

哪些 患者需要進行房顫篩查？

哪些患者需要進行房顫篩查也是目前有爭議的問題。2017年Europace雜志總結房顫篩查方式分為無創和有創兩類，無創的臨床篩查有脈搏觸診、電子血壓監測設備；體表心電圖篩查（手持心電記錄設備/智能手機、單/多導聯黏貼式心電記錄設備）。有創的篩查主要是植入式設備，比如起搏器/植入式心律轉復除顫器（ICD）、植入式心電記錄儀。

2014年《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）報道CRYSTAL-AF隨機對照研究的結果，認為可植入式循環記錄儀（ILR）增加不明原因卒中患者房顫檢出率。441例患者卒中后90天分為植入式事件記錄儀（ICM）組和對照組（24h動態心電圖），ICM組比對照組的房顫檢出率顯著升高（6個月8.9 vs. 1.4，12個月12.4 vs.2，36個月30 vs. 3）。2018年JAMA雜志刊登mSToPS研究結果顯示，可穿戴式連續心電監測增加房顫檢出率。性別、年齡、CHA2DS2-VASc評分2:1匹配，ECG監測貼片（2周）1738例、對照組3476例。超過75歲以及＞55歲男性/＞65歲男性合并1項卒中高風險因素，1年內新診斷房顫提高近3倍（6.3% vs.2.3%）。

孕婦胸背痛的常見原因及急診鑒別

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院急診科副主任、首都醫科大學急診醫學系何新華教授

何新華總結，孕婦合并急性胸背痛，是極其復雜的一類臨床癥候；部分癥候蘊含非常兇險的疾病，漏診誤診概率比較高。因此，加強疾病診療管理，用臨床路徑規范診療流程，可將風險降低，積極應對該類癥候非常必要和重要。

可卡因相關胸痛是由于過量使用可卡因而出現的胸痛。主要是由于應用了可卡因后使血壓升高，心率加快，從而使心肌耗氧量增加，冠狀動脈收縮。在西方18歲～45歲的急性心肌梗死患者中，可卡因的應用占到近25%的比例。我國近年來在一些大城市也開始出現此類患者，應予以注意。

心理精神心臟病學主訴胸痛、胸部不適而沒有器質性心臟病的證據。抑郁癥、焦慮癥、驚恐發作都可以急性或慢性胸痛為主訴。表現為胸悶或胸痛，疼痛多呈一點、一線、一小片或前胸后背對稱性疼痛；持續幾小時或一整天，長出一口氣才感到舒服，多伴有心煩、心悸、出汗、睡眠差，甚至感到房間空氣不夠用，在人多的場合感到心煩胸悶，到室外或打開窗戶才感到舒服。發作與情緒緊張、精神壓力大、勞累過度有關。含服硝酸甘油無效或需要10分鐘以上才可緩解。

頸椎或胸椎骨質增生引起胸背痛：部分患者可出現心悸、胸悶、發作性心前區疼痛、心律不齊，合并頭暈。患者常先到心內科就診，且常被誤診為心絞痛。鑒別要點：一是頸椎病引起的發作性心前區疼痛持續時間較長，一般持續1～2小時。二是抗心絞痛藥物無明顯效果。三是人為地壓迫頸椎旁壓痛區可誘發心絞痛樣發作。這種心前區疼痛往往先從肩部、肩胛間再轉至心前區，頸臂活動、咳嗽時疼痛加重，患者同時可伴有頸椎病的其他癥狀，如頸部酸痛、肢體發麻等。四是按頸椎病治療能減少心前區疼痛發作。