聯合應用不同血液凈化技術對血液透析患者可溶性轉鐵蛋白受體和腎性貧血的影響

趙芳芳 劉文虎 劉洪波

[摘要] 目的 觀察聯合應用不同血液凈化技術對血液透析（HD）患者可溶性轉鐵蛋白受體（sTfR）和腎性貧血的影響。 方法 選擇2016年1～7月于首都醫科大學附屬北京友誼醫院治療的維持性HD患者90例，采用隨機數字表法分為HD組、HD+血液透析濾過（HDF）組、HD+血液灌流（HP）組，每組各30例。分別于HD治療前及治療后2、6、12個月檢測各組血清sTfR水平及貧血指標，并比較治療前后的變化值（Δ值為治療后12個月與治療前的差值）。 結果 治療后各時間點，HD+HP組和HD+HDF組血清sTfR水平均低于HD組，治療后6個月和12個月，HD+HP組血清sTfR水平均低于HD+HDF組，HD+HP組和HD+HDF組Δ值高于HD組，且HD+HP組高于HD+HDF組，差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。治療后6個月，HD+HP組血紅蛋白（Hb）和網織紅細胞百分比（Ret%）高于HD組，血細胞比容（HCT）高于HD組和HD+HDF組，且HD+HDF組Ret%高于HD組（P < 0.05或P < 0.01）；治療后12個月，HD+HP組和HD+HDF組Hb、HTC及Ret%水平均高于HD組，且HD+HP組Hb和HTC水平高于HD+HDF組，HD+HP組Hb和HTC的Δ值高于HD+HDF組和HD組，且HD+HDF組高于HD組，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 不同的血液透折方式的聯合使用對維持性HD患者腎性貧血影響不同；HD+HDF或血液灌流的治療方式較單純HD更有利腎性貧血的改善；HD+HP在腎性貧血的改善方面更具優勢。

[關鍵詞] 血液透析；可溶性轉鐵蛋受體；腎性貧血；血液凈化技術

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0100-04

Effects of combined application of different blood purification techniques on soluble transferrin receptor and renal anemia in hemodialysis patients

ZHAO Fangfang LIU Wenhu LIU Hongbo

Department of Nephrology， Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100050， China

[Abstract] Objective To evaluate the combined application effect of different blood purification techniques on soluble transferrin receptor （sTfR） and renal anemia in hemodialysis patients. Methods A total of 90 patients who received the maintenance hemodialysis in Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University from January to July 2016 were selected， and all subjects were divided into hemodialysis group （HD group， n = 30）， hemodialysis+hemodiafiltration group （HD+HDF group， n = 30） and hemodialysis+hemoperfusion group （HD+HP group， n = 30） by number table method. Serum sTfR levels and anemia index were detected before hemodialysis， 2， 6 months and 12 months after treatment， and the change value of before and after treatment（Δvalue=after treatment for 12 months-before treatment） were compared among the three groups. Results On different time points after treatment， the serum levels of sTfR were lower in HD+HDF group and HD+HP group than that in HD group； 6 months and 12 months after treatment， the serum level of sTfR was lower in HD+HP group than that in HD+HDF group； the Δ value was higher in HD+HP group and HD+HDF group than that in HD group， and the differences were all statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. 6 months after treatment， the Hb and Ret% were higher in HD+HDF group and HD group， the HTC was higher in HD+HP group than in HD group and HD+HDF group， and the Ret% was higher in HD+HDF group than that in HD group， and the differences were all statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. 12 months after treatment， the Hb， HCT and Ret% were higher in HD+HP group and HD+HDF group than those in HD group， and the Hb and HCT were higher in HD+HP group than those in HD+HDF group， the Δ value of Hb and HTC were higher in HD+HP group than those in HD+HDF group and HD group， and the HD+HDF group were higher than those in HD group， and the differences were all statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The combination of different methods of blood transfusion has different effects on renal anemia in maintenance hemodialysis patients， and the treatment of hemodialysis combined with hemodiafiltration or hemoperfusion is better than hemodialysis in the treatment of renal anemia. Hemodialysis combined with hemoperfusion has more advantages in the improvement of renal anemia.

[Key words] Hemodialysis； Soluble transferrin receptor； Renal anemia； Continuous renal replacement therapy

我國慢性腎臟病（CKD）的患病率為10.8%，腎性貧血是終末期腎病（ESRD）的主要并發癥之一，嚴重影響維持性血液透析（HD）患者生活質量和長期預后[1-3]。應用促紅細胞生成素是糾正腎性貧血的主要手段，受多種因素影響，其中鐵缺乏是影響促紅細胞生成素療效的主要因素。近年研究[4-5]報道，可溶性轉鐵蛋白受體（sTfR）作為一種新的鐵代謝參數，其水平對鐵缺乏狀況及鐵代謝性疾病診斷和療效判斷有重要價值。血液凈化治療仍然是目前終末期腎臟病患者維持生命的基本治療手段，每種透析技術對物質的清除不同，如何利用現有的透析技術組合來糾正患者貧血狀況，是臨床關注的焦點[6]。因此，本研究擬通過測定不同透析方式的聯合使用后HD患者血清sTfR和貧血指標的變化特征，探討聯合應用不同血液凈化技術對HD患者腎性貧血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1～7月于首都醫科大學附屬友誼醫院（以下簡稱“我院”）血液透析中心進行維持性HD的尿毒癥患者90例。納入標準：①符合腎性貧血診斷[7]；②接受促紅細胞生成素和鐵劑治療至少1個月；③透析齡≥6個月；④能堅持固定透析模式；⑤預期壽命>1年；⑥近8周未發生腦血管意外者。排除標準：①年齡>75歲；②透析齡≥10年；③曾診斷為惡性腫瘤晚期、嚴重血液系統疾病的患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

采用隨機數字表法將研究對象分為常規對照組30例，每周3次透析；HD+血液透析濾過（HDF）組30例，每周2次HD+1次HDF；HD+血液灌流（HP）組30例，每周2次HD+1次HP，患者原發病分布：慢性腎炎38例，糖尿病24例，高血壓17例，多囊腎5例，痛風性腎病1例，狼瘡性腎炎1例，其他4例。三組性別、年齡、病程、透析齡、身高及體重比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 血液凈化治療方法

HD為每次4 h，透析器為SUREFLUX-150G，NI PRO，血流量250～300 mL/min，透析液流量500 mL/L，透析液鈣離子濃度為1.75 mmol/L，達肝素鈉抗凝。HDF為治療時間4 h，濾器為FX800，FRESENIUS，后置換液4 L/h，血流量280～300 mL/min，透析液流量500 mL/L，透析液鈣離子濃度為1.75 mmol/L，達肝素鈉抗凝。HP為每次2 h，吸附器串聯在透析器之前，容量為330 mL，比表面積為600～1370 mL/g，血流速度為180～200 mL/min，灌流器為H健帆A80，達肝素鈉抗凝。

1.3 觀察指標

收集患者年齡、性別、病程、透析齡、身高、體重及原發病等基本資料。分別于HD治療前及治療后2、6、12個月共4個時間點采集空腹靜脈血，4℃ 1000 r/min，離心10 min后取血清，-80℃保存。血清sTfR水平采用羅氏全自動生化分析儀（Roche Modular，德國）檢測，試劑盒購自同公司。血紅蛋白（Hb）采用貝克曼儀器UniCel DxI 800檢測，血細胞比容（HCT）、網織紅細胞百分比（Ret%）采用Syemex XS-800i全自動血球計數儀檢測。Δ值為治療后12個月與治療前的差值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時間點血清sTfR水平的比較

三組治療前血清sTfR水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后各時間點，HD+HP組和HD+HDF組血清sTfR水平均低于HD組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；治療后6個月和12個月，HD+HP組血清sTfR水平均低于HD+HDF組，差異高度有統計學意義（P < 0.01）；HD+HP組和HD+HDF組Δ值高于HD組，且HD+HP組高于HD+HDF組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 三組不同時間點貧血指標的比較

三組治療前和治療后2個月Hb、HTC及Ret%水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后6個月，HD+HP組Hb和Ret%高于HD組，HTC高于HD組和HD+HDF組，且HD+HDF組Ret%高于HD組，差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）；治療后12個月，HD+HP組和HD+HDF組Hb、HTC及Ret%水平均高于HD組，且HD+HP組Hb和HTC水平高于HD+HDF組（P < 0.01）；HD+HP組Hb和HTC的Δ值高于HD+HDF組和HD組，且HD+HDF組高于HD組（P < 0.01）。見表3。

3 討論

sTfR是細胞表面轉鐵蛋白受體的一個片段，可反映造血組織早期缺鐵狀態，與缺鐵的程度呈正相關[8]，且比其他鐵儲備參數更加敏感[9]。本研究顯示，與治療前比較，治療后2、6、12個月血清sTfR水平明顯降低，提示血液凈化治療后，患者貧血情況得到改善。與HD組比較，HD+HDF組和HD+HP組治療前后血清sTfR水平變化更為明顯，提示相對于單純HD而言，HD+HDF、HD+HP能夠更好地糾正患者貧血情況。另外，本研究還發現，在治療后12個月，HD+HP組血清sTfR明顯低于HD組和HD+HDF組，提示對于血液凈化患者，HD+HP治療后1年，貧血情況改善最為明顯，且效果持久。

血清sTfR水平與評估紅細胞生成的參數Hb、Ret%具有良好的相關性[10-11]。本研究同時測定sTfR、Hb、HCT、Ret%水平，結果顯示，4個時間點的4項指標變化趨勢相反，提示血液凈化治療方案可以在不同程度上糾正腎衰患者腎性貧血問題。研究[12-14]證實，ESRD患者血漿中存在紅細胞生成抑制物，包括多胺、甲狀旁腺素及蛋白毒素等。本研究結果顯示，與治療前相比，各組其他3個時間點Hb、HCT及Ret%具有明顯改善，提示血液凈化治療能夠糾正腎性貧血，其中，HD+HP組貧血指標改善的最為顯著。腎性貧血的主要機制在于腎單位毀損造成促紅細胞生成素（EPO）絕對或相對不足，從而導致紅系祖細胞增殖、分化、成熟障礙。研究者考慮本研究所得結果的機制可能為HD+HP能夠清除腎衰患者體內存在的紅細胞生成抑制物，從而起到糾正腎性貧血作用。

多胺是甲狀腺分泌的大分子物質，抑制紅細胞的增殖和成熟，常規HD不能有效清除[15-17]。本研究結果顯示，治療后6個月，HD+HP組Hb和Ret%高于HD組，HTC高于HD組和HD+HDF組，且HD+HDF組Ret%高于HD組（P < 0.05或P < 0.01）；治療后12個月，HD+HP組和HD+HDF組Hb、HTC及Ret%水平均高于HD組，且HD+HP組Hb和HTC水平高于HD+HDF組（P < 0.01），提示聯合應用不同血液凈化治療能夠不同程度糾正腎衰患者的貧血狀況，其中HD+HP組Hb和HTC的Δ值高于HD+HDF組和HD組，且HD+HDF組高于HD組（P < 0.01）。研究者考慮血液灌流對一些不能通過彌散清除的中大分子物質有一定的清除作用。HD聯合HP同單純HD相比，既可通過彌散作用清除小分子尿毒癥毒素和多余水分，又采用吸附原理，通過物理非特異性吸附及疏水基團的相互作用而有效清除多胺-蛋白復合物、甲狀旁腺素等中大分子毒素，可以更好地糾正腎性貧血。同時，HD使患者不可避免地暴露于外源性物質，這些物質會激活體內的單核細胞和補體，引起炎癥瀑布反應。有研究[18-21]認為，HP治療后，腫瘤壞死因子-α、白細胞介素1、白細胞介素6均有顯著下降。腫瘤壞死因子-α、白細胞介素1、白細胞介素6等產生增多，會導致紅系集落形成單位的形成受到抑制，使紅細胞生成減少，因此，推測HP可能通過清除炎癥介質，解除造血抑制，控制HD治療患者的微炎癥狀態，從而改善腎性貧血。

綜上所述，HD+HP可有效改善維持性HD患者的腎性貧血。血清sTfR水平可以反映鐵缺乏狀況及總體紅細胞生成情況，可作為判斷維持性HD患者缺鐵情況和貧血療效觀察的重要指標。

[參考文獻]

[1] 于浩淼，焦軍東.慢性腎臟病研究新進展[J].哈爾濱醫科大學學報，2017，51（5）：478-481.

[2] 楊雪蓮，馬云伶，郝崢，等.血液灌流聯合血液透析治療終末期腎病腎性貧血的臨床探討[J].中國中西醫結合腎病雜志，2015，16（8）：725-726.

[3] 程建新.腎性貧血變異度對慢性腎臟病患者腎功能進展的影響[J].基層醫學論壇，2016，20（30）：4196-4197.

[4] 周開慧，華文密.鐵代謝參數對骨髓增生異常綜合征和再生障礙性貧血的診斷意義[J].檢驗醫學，2017，32（7）：623-627.

[5] 韓曦瑤.慢性病貧血的發病機制及診斷[J].徐州醫學院學報，2016，36（8）：557-560.

[6] 張曉華，李靜，王利華.近5年維持性血液透析患者的流行病學調查分析[J].中國血液凈化，2015，14（11）：698-702.

[7] 腎性貧血診斷和治療共識中國專家組.腎性貧血診斷與治療中國專家共識[J].中華腎臟病雜志，2013，29（5）：389-392.

[8] 潘雷，何清，薛軍.多參數分析方法在老年慢性病貧血患者中的臨床鑒別診斷價值[J].中華老年醫學雜志，2017， 36（1）：53-56.

[9] 殷培，李冀軍，宋巖，等.尿毒癥患者高通量血液透析前后血清可溶性轉鐵蛋白受體水平變化及其影響因素分析[J].山東醫藥，2015，55（36）：4-6.

[10] Lu R，Liu J，Luo H，et al. Graphene/GaSe-Nanosheet Hybrid：Towards High Gain and Fast Photoresponse[J]. Sci Rep，2016，18（6）：19161.

[11] 張妍，李銀嵐，陳孟華.維持性血液透析患者血清Hepcidin、sTfR測定在鐵缺乏中的應用價值[J].西安交通大學學報：醫學版，2015，36（1）：102-105.

[12] 李瓊芬，張蕓蕾.貧血的實驗室指標在貧血患者診斷治療中的重要性[J].中國民康醫學，2015，27（7）：35-36，38.

[13] 鄭文博，劉吉國，晏佳.血液灌流聯合血液透析治療終末期腎病腎性貧血的臨床觀察[J].現代醫學，2012，40（5）：573-575.

[14] 黎曉磊，孔耀中，肖觀清，等.中長期血液透析聯合血液灌流對維持性血液透析患者血管內皮功能的影響[J].實用醫學雜志，2017，33（20）：3437-3440.

[15] 任婷，成細華，陳聰，等.多胺代謝與缺血性心血管疾病研究進展[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（6）：690-692.

[16] 陳月圓，萬秀娟，李俠英.多功能連接管在血液透析串聯血液灌流中的應用[J].實用醫技雜志，2016，23（11）：1263-1264.

[17] 徐磊.血液透析聯合血液灌流治療腎性貧血的臨床研究[J].基層醫學論壇，2016，20（32）：4503-4504.

[18] Zadrazil J，Horak P. Pathophysiology of anemia in chronic kidney diseases. A review [J]. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2015，159（2）：197-202.

[19] 馮靜，朱麗麗，安娜.連續性血液凈化用于重癥急性胰腺炎的效果[J].中國醫藥導報，2016，13（23）：153-156.

[20] 譚永順，王敏，倪曉娜，等.血液透析聯合灌流對尿毒癥患者同型半胱氨酸和頸動脈內膜的影響[J].中國臨床保健雜志，2016，19（1）：66-69.

[21] 鐘耀翠.慢性腎衰竭尿毒癥應用高通量血液透析與血液透析濾過進行治療的效果比較[J].中國醫學創新，2018， 15（7）：8-12.

（收稿日期：2018-04-04 本文編輯：任 念）