基于CTC模式的健康宣教在肱骨髁上骨折患兒中的應用效果

陸映霞 陳婉敏 伍微 周彩柳

[摘要] 目的 探討兒童互助（CTC）模式對肱骨髁上骨折患兒的應用效果。 方法 選擇2017年1～8月在佛山市中醫院接受治療的肱骨髁上骨折患兒93例作為研究對象，按照入院時間順序分為對照組（46例）和CTC組（47例），對照組采用常規護理教育模式，CTC組采用CTC干預模式進行健康宣教，比較兩組患兒治療依從性、Mayo評分及肘關節活動度。 結果 CTC組患兒治療依從性明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。干預前兩組疼痛、腫脹、關節活動范圍及生活自理能力評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。干預后兩組上述評分均降低，且CTC組明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。干預后CTC組屈曲、背屈、旋前和旋后的肘關節活動度均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 基于CTC模式的健康宣教可有效提升肱骨髁上骨折患兒的治療依從性，改善肘關節功能，對于促進患兒的疾病康復具有積極作用。

[關鍵詞] 肱骨髁上骨折；CTC模式；護理教育；依從性；肘關節功能

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0163-05

The application effect of CTC mode-based nursing health education on children with supracondylar fracture of humerus

LU Yingxia CHEN Wanmin WU Wei ZHOU Cailiu

The Tenth Department of Orthopedics， Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Foshan 528000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of child to child （CTC） mode-based nursing health education on children with supracondylar fracture of humerus. Methods A total of 93 children with supracondylar fracture of humerus treated in Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January to August 2017 were selected and divided into the control group （46 cases） and the CTC group （47 cases） according to the admission time. The control group was given routine nursing education， while the CTC group was given CTC nursing health education. The treatment compliance， Mayo scores and range of mobility （ROM） in elbow joint in the two groups were compared. Results The treatment compliance in the CTC group was better than that of control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Before intervention， there were no statistically significant differences in the scores of pain， swelling， joint ROM and self-care ability between the two groups （P > 0.05）. After intervention， the scores above in the two groups were significant lower than those of control group and the scores above in the CTC group were lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. After intervention， flexion， dorsiflexion， pronation and supination of the elbow joint ROM in the CTC group were significantly higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion CTC mode-based nursing health education can effectively improve the treatment compliance and elbow joint function in children with supracondylar fracture of humerus， and positively accelerate the rehabilitation.

[Key words] Supracondylar fracture of humerus； Child to child mode； Nursing education； Compliance； Elbow joint function

肱骨髁上骨折是最常見的兒童骨折類型，占所有兒童骨折的30%～40%[1]。由于解剖結構相對特殊，在創傷發生后可發生關節僵硬、肘內翻畸形或Volkmann缺血性肌攣縮等并發癥，嚴重影響手術治療效果[2]。早期的功能鍛煉是促進關節功能恢復和預防各類并發癥的有效措施，但由于肱骨髁上骨折多發生于學齡期兒童，患兒的自律性較差，且缺乏對疾病的必要認知，大多數患兒康復鍛煉的依從性均相對較低，從而容易誘發不同程度的肘關節運動功能障礙[3-4]。兒童互助（child to child，CTC）模式是在20世紀70年代由倫敦大學兒童健康與教育研究所提出的兒童健康教育模式，該模式認為兒童在合作的狀態下具備對健康問題的發現、分析及解決能力，通過兒童相互之間的知識傳授、技能示范等活動可提升患兒參與健康管理的積極性[4]，目前該模式已經應用于疾病預防及健康教育等多個領域，并取得了一定的臨床效果[4]。本研究將CTC模式引入肱骨髁上骨折患兒的護理健康教育中，以提升其治療依從性和改善肘關節功能，為促進患兒的護理健康教育提供臨床依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～8月在佛山市中醫院（以下簡稱“我院”）接受治療的肱骨髁上骨折患兒93例作為研究對象，納入標準：①經X線確診，符合Garland Ⅲ型的肱骨髁上骨折；②年齡6～14歲；③骨折為閉合、新鮮的骨折。排除標準：①多發性、開放性或陳舊的骨折；②合并骨結核或骨腫瘤等影響骨骼功能的疾病；③伴有神經或血管損傷癥狀；④伴隨神經及血管的損傷；⑤中途患兒或家屬要求自動退出。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患兒家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。按照入院時間不同將2017年1～4月收治的46例患兒設為對照組，2017年5～8月收治的47例患兒設為CTC組。兩組患兒在性別、年齡、受傷肢側、受傷原因和治療方式上比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 康復鍛煉 兩組患者均采用常規的康復鍛煉，由醫護人員根據患兒的疾病恢復特點指導其進行功能鍛煉：①術后或復位第2～3天，每天早晚進行握拳及屈伸手指的運動鍛煉，時間20～30 min；②術后或復位第4～7天，每日進行3次腕部屈伸及肩部搖晃鍛煉，20～30 min/次；③術后或復位第1～2周，每天早中晚進行屈、伸、內收、外展及聳肩等主動肩部鍛煉，20～30 min/次；④術后或復位第2～3周，每天早中晚3次在吊帶的保護下進行屈、伸、旋前及旋后的主動肘關節鍛煉，20～30 min/次；⑤術后或復位第3～4周，進行去除吊帶下的屈、伸、旋前及旋后等主動肘關節鍛煉，鍛煉以無痛為安全范圍，3～4次/d，20～30 min/次；⑥術后1～3個月，逐步進行飲水、更換衣物、洗漱等抗阻力練習。

1.2.2 健康宣教形式 對照組患兒實施常規護理健康教育，即入院時由主管護士對患兒家長進行入院教育，內容包括病區環境、探視安排、陪護安排、疾病的主要癥狀、檢查配合及治療流程等；在術前對患兒家長進行圍術期教育，內容包括飲食安排、麻醉相關知識、體位要求、手術過程、止痛藥應用及康復鍛煉等；出院教育內容包括日常生活起居注意事項、藥物知識、并發癥預防、肢體功能鍛煉及隨訪要求等，對于家長存在的疑問及時進行解答；患兒出院后3、6、12周進行電話隨訪，在第6、12周進行門診復診，了解患兒的恢復進程并給予針對性的指導。

CTC組在常規護理健康教育的基礎上實施基于CTC模式的健康教育，①構建CTC管理團隊，團隊由2名骨科醫師及4名護士組成，在干預前由研究者對團隊成員進行CTC模式相關知識的培訓，培訓課時為2學時；②搭建CTC互助平臺，選擇6名年齡較大、依從性較高、康復效果較好、積極自我表現的患兒作為健康教育的主體，由研究者對其進行系統的肱骨髁上骨折護理健康教育，將剩余的41例患兒進行分組，每組6～7例，每組設定1名醫護人員，患兒及家屬共同參與，并各自建立微信溝通群；③開展家庭參與式健康宣教：采取圖片、游戲和PPT等形式，由負責實施健康教育的兒童向其他兒童幼兒進行疾病知識、鍛煉動作、日常注意事項等內容的健康宣教；在游戲教育方面由年長的兒童陪同幼兒實施游戲式功能鍛煉。初期的腕指功能鍛煉包括捏橡皮圈、撐橡皮筋、插棍和擰螺絲等游戲，中期的肩肘關節鍛煉采用我院骨科編排的關節鍛煉操進行鍛煉，后期的主動運動功能鍛煉采用Motomed康復儀進行游戲，康復儀內置有采蘑菇、打羽毛球、乒乓球等游戲，在宣教中由患兒和家屬共同參與完成。并由醫護人員協助康復依從性良好的患兒進行PPT案例分享，在分享過程中由醫護人員控制電腦，與患兒的內容進行同步呈現，適時對講解兒童進行表揚和鼓掌。④健康教育的延伸：出院后定期組織患兒及家屬通過微信群進行互動交流，由家長引導患兒講述自我在康復過程中的各種活動和感受，對患兒的進步及時進行表揚，對尚有不足的患兒引導其他患兒對其進行鼓勵。

干預時間從患兒入院持續至出院后，共12周。

1.3 觀察指標

治療依從性及肘關節活動度在干預結束后進行評估，Mayo評分在干預前及干預24周后進行評估。①治療依從性。采用唐偉偉[5]設計的學齡期骨折患兒功能鍛煉依從性量表對兩組患兒的依從性進行評價，該量表用于評價患兒在康復功能鍛煉中的適應性、趨避性、節律性、持久性和活動水平等情況，包括5個條目，各條目采用李克特5級評分法，分別為1～5分，分數越高，患兒的依從性越好。其中總分>20～25分為完全依從，>13～20分為部分依從，0～13分為不依從。該量表內部一致性信度系數為0.88，分半信度系數為0.90，重測信度系數為0.82，內容效度為0.72。②肘關節功能恢復情況。采用改編的Mayo評分表對患兒的肘關節功能進行評估，該評分表由吳文英等[6]在原量表的基礎上結合肱骨髁上骨折的臨床特點制訂，包括疼痛、腫脹、關節活動范圍及生活自理能力4個方面，采用Likert 1～5分5級評分制，得分越高，肘關節功能越差。③肘關節活動度。肘關節活動度是評價肘關節功能的直接指標，包括屈曲、背屈、旋前和旋后4個方面，由骨科醫師利用游標卡尺在干預后進行評估和收集。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療依從性比較

CTC組治療依從性明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組Mayo評分比較

干預前兩組疼痛、腫脹、關節活動范圍及生活自理能力評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。干預后兩組上述評分均降低，且CTC組明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組干預后肘關節活動度比較

干預后CTC組屈曲、背屈、旋前和旋后的肘關節活動度均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

3.1 加強對肱骨髁上骨折患兒健康教育的必要性

隨著骨科技術的發展，臨床廣泛使用克氏針或彈性髓內針進行內固定，由于其固定效果不及鋼板，在復位后需采用石膏固定4周甚至更長的時間，長期的固定可影響局部血液循環，誘發關節活動度異常、骨筋膜室綜合征或肌肉萎縮，影響術后康復效果[7]。尹紅霞等[8]指出，通過實施早期的功能鍛煉能在很大程度上消除局部組織的水腫狀態，抑制創傷肌肉組織的攣縮反應，對于促進肘關節功能的恢復具有重要意義。此外還有研究指出，發生肱骨髁上骨折的患兒年齡相對較差，心智功能尚未發展成熟，其理解溝通能力相對較低，大部分患兒可能由于接收健康指令的能力不足或治療依從性較差而未能有效完成功能鍛煉[9]。護理健康教育是促進功能鍛煉得到切實落實的重要干預手段，但常規的健康教育多以文字資料派發或臨床護士言傳身教為主，具有內容抽象、枯燥乏味及受護士個人能力影響等缺點，難以在小兒健康教育中推廣應用[10]。因此，為提升肱骨髁上骨折患兒對治療的依從性及改善臨床治療結局，如何根據患兒的特點制訂行之有效的健康教育策略成為了眾多護理學者的關注焦點及亟待解決的臨床難題。

3.2 基于CTC模式的護理健康教育對肱骨髁上骨折患兒的影響

本研究結果顯示，基于CTC模式的護理健康教育能有效提升肱骨髁上骨折患兒的治療依從性及改善肘關節運動功能。骨折患者執行康復鍛煉的依從性受恐懼、疼痛、氣質特征、家庭和社會等因素影響[5]，CTC模式是一種注重兒童相互之間的自主性、互相幫助和進步、共享知識資源的健康教育方式[4]。本研究將護理健康教育與疾病自我管理進行有機結合，患兒及家屬能在傾聽、分享及游戲的過程中獲得相應的健康知識，從而實現“寓教于樂”的目的，可有效提升患兒及家屬的康復知識水平，而健康知識水平的提升可降低疾病所誘發的恐懼感[11]。另外，家屬對患兒的心理反應將直接影響患兒的依從性，通過提升家屬的健康知識水平，發揮家屬在積極引導患兒康復鍛煉中的作用[12]。其次，在CTC模式選擇健康教育的主體時根據兒童的言語表達能力及個人氣質特征，可將患兒健康知識獲取及向同伴宣教達到最佳狀態，在故事分享、游戲功能訓練過程中所獲得的健康知識均來源于同齡或年齡稍大的患兒，內容更淺顯易懂且更貼近兒童疾病特點，患兒也更樂于接受和掌握。再者，患兒具有活潑好動及模仿能力較強的性格特征[13]，通過故事分享、游戲功能鍛煉或微信群組視頻聊天，能為患兒提供良好的治療范例，進而提升其康復鍛煉的依從性。

通過早期合理的康復鍛煉，可有效改善患肢局部血液及淋巴循環，漿液纖維蛋白可及時通過循環進行轉移而減少其殘留于關節囊、滑膜及肌肉間隙，可有效減輕局部組織的粘連、腫脹及關節軟骨營養障礙[6]。此外，積極的康復鍛煉可減輕創傷后應激性攣縮反應，改善肘關節運動功能，提升患兒的生活自理能力，促進疾病康復。此外，本研究結果顯示，干預后對照組肘關節運動功能也得到了明顯改善，可能與患兒的疾病恢復能力較強及常規的護理健康教育能起到督促和警示作用有關[14]，這也進一步提示了加強護理健康教育對于改善肱骨髁上骨折患兒治療結局是不可或缺的。CTC模式是一種專門針對兒童制訂的健康教育策略，因而在實施過程中還應充分考慮兒童的特點，在進行健康教育時應盡量選擇淺顯易懂的疾病知識[15-16]，并應用生動形象的方式進行展示，以幫助其理解[17-18]。在CTC模式的實施過程中，醫護人員或者家長還應加強監控和適當引導[19-24]，以確保健康教育內容傳遞的正確性[25-32]。

綜上所述，基于CTC模式的護理健康教育能有效提升肱骨髁上骨折患兒的治療依從性，改善肘關節功能，對于促進患兒的疾病康復具有積極的作用，值得在臨床進一步推廣應用。

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（收稿日期：2017-11-23 本文編輯：王 娟）