家庭醫(yī)生制度下社區(qū)冠心病心臟康復管理模式的構想

吳文佳

摘要 冠心病作為主要的心血管疾病，其診斷和急性事件的治療受到了高度重視，但有關冠心病的二級預防措施卻沒有得到應有的關注。心臟康復作為冠心病二級預防的重要組成部分，是一項持續(xù)終生的醫(yī)療管理工程。家庭醫(yī)生制度是以社區(qū)為載體、家庭為單位、個人為目標，以契約服務的形式為家庭及其每個成員提供連續(xù)、綜合、有效、個性化的全面健康管理服務。這樣的管理模式，可為冠心病患者的院外長期康復提供可及、有效的支持服務。本文主要對心臟康復的基本內(nèi)涵、重要性以及家庭醫(yī)生制度下社區(qū)冠心病心臟康復的構想進行闡述。

關鍵詞 冠心病；二級預防：心臟康復；家庭醫(yī)生制度

自20世紀50年代開始，隨著人們生活條件及生活方式的改變，人類疾病譜發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，心血管疾病作為世界范圍內(nèi)成人健康的“頭號殺手”，在我國的發(fā)病率、致殘率及病死率常年處于上升階段。根據(jù)2016年中同心血管病報告，心血管病占居民死亡構成的>40%，位居我同居民死亡原因的首位，其患病率及死亡率呈逐年上升趨勢。社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀

冠心病作為主要的心血管疾病，其診斷與急性事件的治療近年來在國內(nèi)受到了高度重視，通過急診溶栓治療、冠脈造影及支架植入術等治療手段，冠心病的治療結(jié)局得到改善，心肌梗死的病死率已呈現(xiàn)下降趨勢[1]。但針對冠心病慢性期及急性事件發(fā)生后的二級預防措施卻沒有得到應有的關注，大量冠心病患者初治后得不到后續(xù)連貫的醫(yī)學指導與管理，疾病知識宣教、危險因素干預等二級預防措施未得到有效的貫徹落實[2]，導致冠心病急性事件發(fā)病率居高不下，患者反復發(fā)病、反復住院治療，心血管病住院總費用及次平均費用逐年上升，患者生活質(zhì)量卻還是下降，身心不堪重負，中國冠心病的“堰塞湖現(xiàn)象”形勢嚴峻[1]。因此，進行切實有效的心血管疾病的康復綜合管理，迫在眉睫。

心臟康復作為冠心病二級預防的重要組成部分，是通過多方面、多學科合作，采取綜合干預手段，包括藥物、運動、營養(yǎng)、戒炯、心理和社會支持，改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)并保持健康的行為，促進健康的生活方式，控制心血管疾病的各種危險因素，使患者生理、心理和社會功能恢復到最佳狀態(tài)，延緩或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進展。在減少殘疾并促使其回歸社會的同時，降低心血管疾病發(fā)病率和病死率，延長患者壽命，提高患者的生存質(zhì)量[3]，作為心血管疾病防治的不可分割的一部分，日益受到社會各界重視并逐漸發(fā)展。國外薈萃分析研究顯示，以運動為基礎的心臟康復可使冠心病患者全因病死率下降15%～ 28%，心源性病死率下降26%～ 31%，猝死率降低37%[1]。

然而，需要關注的是，心臟康復是一項長期乃至終身的、強調(diào)患者積極主動參與配合的疾病管理模式。社區(qū)全科醫(yī)療由于其持續(xù)性、可及性、綜合性、以家庭為單位等特點，在冠心病康復中占據(jù)著重要地位[4]。Clark等對以家庭為基礎的二級預防計劃在冠心病患者中的應用進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)隨訪相比，以家庭為基礎的二級預防的冠心病患者生活質(zhì)量有顯著改善，包括患者的自信、血壓、血脂、抑郁情緒的改善，證實以家庭為基礎的二級預防計劃對冠心病患者是一項有效、費用低廉的項目，有助于提高心血管病患者的依從性[5]。近年來在我國部分城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心開始推行的“家庭醫(yī)生制度”。

家庭醫(yī)生制度是社區(qū)衛(wèi)生服務建設的重要組成部分，是政府主導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構領導、以基層衛(wèi)生機構為依托、合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人和脆弱人群為重點，以解決社區(qū)主要問題、滿足社區(qū)基本衛(wèi)生需求為目的，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導為一體的，為家庭提供有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務[6]。根據(jù)家庭醫(yī)生制度模式，社區(qū)心臟康復可南經(jīng)過心臟康復培訓并考核合格的家庭醫(yī)生與患者進行簽約隨訪管理，提供包括醫(yī)學評估、建立專病健康檔案，給予戒炯、藥物、膳食、心理、運動等心臟康復指導及轉(zhuǎn)診服務等，促進醫(yī)患互動，調(diào)動患者依從性。同時，加強與區(qū)域內(nèi)綜合性醫(yī)院專科聯(lián)結(jié)，依托目前我國大力推廣的分級診療制度，建立上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診的模式，使社區(qū)一家庭心臟康復更能順利地進行。

目前國內(nèi)綜合性醫(yī)院臨床工作負荷大、住院周期較短，由于開展心臟康復的設備、場地和人員有限等原因，冠心病患者及家屬往往無法荻得完整的疾病指導后再出院，出院后的疾病管理也常常脫節(jié)，缺乏連續(xù)性。盡管近年來在胡大一教授的帶領下，我同心臟康復逐漸被重視、開展，根據(jù)2017年ACC會上報道全國已有226家心臟康復中心[7]。但我國患者人群基數(shù)龐大，2016年中國心血管病報告顯示全國有心血管病患者2.9億，心肌梗死患者250萬，管理負擔依然沉重。

建立社區(qū)冠心病二級預防綜合醫(yī)療管理模式的初步構想

根據(jù)《專家共識》及目前社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，在此提出關于建立社區(qū)冠心病二級預防綜合醫(yī)療管理模式的初步構想：

首先，人才的培養(yǎng)。建立社區(qū)家庭醫(yī)生、全科護士及營養(yǎng)師、康復治療師等相關從業(yè)者的定期心臟康復培訓機制。依托所在區(qū)域具備心臟康復培訓資質(zhì)的綜合性醫(yī)院，對上述從業(yè)人員進行培訓。培訓方式可結(jié)合線上視頻教學、微課教學，線下的實踐培訓、進修培訓考核等方式，以促進掌握心臟康復基本理論及實踐操作，后續(xù)可通過線下、線上結(jié)合的方式繼續(xù)提供知識更新培訓及專業(yè)技術指導。

其次，區(qū)域“醫(yī)聯(lián)體”建設。整合區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構服務體系舊，做好健康守門人。慢性病的管理講究“群防群治”。社區(qū)家庭醫(yī)生通過對轄區(qū)內(nèi)簽約居民的心血管病風險健康評估篩選冠心病的患病高危人群，進行健康生活方式指導，危險因素的干預及轉(zhuǎn)診評估。對冠心病患病人群建立冠心病專科健康檔案，采集以下醫(yī)學資料，包括患者發(fā)病情況、診治經(jīng)過、既往史、合并癥、疾病危險因素、藥物處方以及常規(guī)輔助檢查，如血糖、血脂、血壓、心肌損傷標志物、超聲心動圖（判斷有無心臟擴大、左心室射血分數(shù)）、運動負荷評估（心肺運動試驗、6min步行試驗、代謝當量活動問卷）以及膳食調(diào)查、心理狀態(tài)評估等內(nèi)容。根據(jù)上述結(jié)果評定患者的患病階段及心臟康復危險度分級，中高危患者及需進一步完善檢查的人群由社區(qū)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步診治；病情穩(wěn)定、明確診斷的中低危患者下轉(zhuǎn)至社區(qū)，進行社區(qū)心臟康復門診指導。上下聯(lián)動，實行雙向轉(zhuǎn)診連續(xù)性跟蹤管理。

再次，建立具有社區(qū)特色的心臟康復模式，進行個性化連續(xù)性社區(qū)一家庭管理。對象包括冠心病高危人群及冠心病康復危險度為低危的患者。具體內(nèi)容：①健康教育：定期循環(huán)開展由全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、臨床藥師等相關人員主講，提供冠心病的知識宣教，冠心病“五大處方”的介紹及實施建議，胸痛的識別及急救、膳食營養(yǎng)、生活方式自我管理講座，也可以小組為單位，進行疾病答疑，自我管理經(jīng)驗分享，心理互助等形式進行督促學習。②生活方式的干預：定期體檢，對血壓、血糖、血脂、體重、吸炯等危險因素進行干預。③循證藥物使用：抗血小板凝集類、ACEI/ARB類、B受體阻滯劑類、他汀類等藥物的合理使用，定期進行相關檢查隨訪。④營養(yǎng)咨詢與指導：結(jié)合《專家共識》《中同居民膳食指南》及個人飲食習慣，進行膳食調(diào)查，并根據(jù)結(jié)果給出個性化的膳食建議及制餐技巧，逐漸改善飲食結(jié)構。⑤運動處方：根據(jù)運動負荷評估結(jié)果，給予合適的運動處方，從易接受低量的運動開始，并對運動危險警示癥狀及處理程序充分告知及培訓，準備急救處理藥物。⑥心理及社會干預：包括情緒、睡眠、人際交往、生活滿意度等方面定期評估隨訪。⑦其他：對冠心病事件、心絞痛發(fā)作次數(shù)、疾病再入院次數(shù)等進行評估、分析，及時轉(zhuǎn)診及隨訪記錄。

最后，有條件的社區(qū)可實行基本信息網(wǎng)絡化管理，實行疾病“云管理”。在社區(qū)健康檔案管理系統(tǒng)內(nèi)設置冠心病信息隨訪控件、設置門診隨訪信息預約管理、實驗室數(shù)據(jù)等疾病資料自動導人、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院數(shù)據(jù)整合互通，便于上下聯(lián)動，連續(xù)管理。同時，也可通過微信公眾號或APP軟件，對患者及家屬進行疾病知識宣教及問題答疑，方便醫(yī)患交流，增加患者及家屬重視度及參與度，利于管理。如干預無效或患者疾病需要，由全科醫(yī)生及時轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院，上級醫(yī)院專家定期進社區(qū)指導講學，增加各級醫(yī)療機構的互通性。

綜上所述，心臟康復是一項持續(xù)終生的健康管理工程，在社區(qū)建立冠心病的綜合康復管理模式是迫切需要的，家庭醫(yī)生制度的推廣為社區(qū)心臟康復管理提供了政策上的支持，但仍需不斷摸索嘗試。通過整合醫(yī)療體系內(nèi)各級醫(yī)療機構的職能部門的力量，施行人才培養(yǎng)連續(xù)化、醫(yī)療機構聯(lián)動化、居民疾病信息互通化、疾病管理規(guī)范化的管理制度，大大有助于緩解冠心病“堰塞湖”現(xiàn)象，為降低冠心病的發(fā)病率、患病率、死亡率，提高冠心病患病人群的生活質(zhì)量，迎接中同冠心病的健康“拐點”，群防群治，社區(qū)大有可為。

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