改良喉罩在短頸肥胖病人經纖維支氣管鏡行聲帶息肉切除術中的應用

謝文靜，王德領，盧思宇，周蜜，孔明

（徐州醫科大學附屬徐州市立醫院麻醉科，江蘇 徐州 221000）

聲帶息肉，在耳鼻喉科是較常見的疾病類型，是由炎癥、內分泌功能紊亂及用聲不當引發的難治性病癥[1,2]，主要進行手術的治療。當前在國內與國外研究的過程中，已經開始進行局麻亦或是全麻之下喉鏡聲帶息肉切除手術處理分析，但是，存在很多局限性問題或是禁忌證問題。在遇到短頸粗脖肥胖病人的時候，使用支撐喉鏡無法暴露聲門，無法進行手術，把改良喉罩運用到這類病人身上，成功地解決了這一棘手的臨床問題。取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院住院的患者，經耳鼻咽喉常規檢查，診斷為聲帶息肉，基本上都是在全身麻醉氣管插管下行支撐喉鏡下聲帶息肉切除術。自2016年以來，我院有11例短頸粗脖肥胖病人，均為男性，年齡30歲-50歲，身高160 cm-180 cm，體質量80 kg-110 kg，BMI指數均＞28，用支撐喉鏡無法直達暴露聲門。所有患者手術指征均明確，術前準備充分。其中有2例是先用支撐喉鏡無法直接暴露聲門而改用改良喉罩經纖維支氣管鏡下手術，其余9例直接使用改良喉罩麻醉。

表 1 術中各個時間點的生命體征變化（Mean±SD）（n=11）

1.2 方法 患者入手術室后開放靜脈，右美托咪定0.5 μg/kg，10 min泵入，接著麻醉誘導：地塞米松0.2 mg/kg，咪達唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，對面罩的壓力進行控制，進行吸氧方面的治療，在3 min之后進行喉罩的置入處理，然后利用三通連接管進行麻醉機與喉罩的處理。術中靜脈持續泵注丙泊酚5 mg/kg/h-10 mg/kg/h，瑞芬太尼0.1 μg/kg/min-0.3 μg/kg/min進行維持麻醉。

1.3 改良喉罩的制作和手術操作[3,4]將第一代一次性喉罩（駝人公司生產）去掉，喉罩罩頭上內側篩柵，便于通過纖維支氣管鏡，連接的三通管是使用37#一次性Robertshaw雙腔管的Y型接頭的一側連接，而喉罩主要采用呼吸機的螺紋管進行連接，在中間可以接通二氧化碳的監測設備。通過電視設備的支持進行監視，了解纖維支氣管鏡通過排氣孔進入到喉罩之內的實際情況，了解聲門是否可以清晰的暴露。安排專業的工作人員進行纖維喉鏡操作孔導入專用活檢鉗，聲帶息肉應當進行直接的鉗取，并且對邊緣進行平滑處理。在完成手術之后拿出纖維支氣管鏡，在蘇醒之后對喉罩進行拔除，手術完畢。

1.4 監測指標 手術過程中對BP、HR、ECG、SPO2、PetCO2、CSI指標進行監測。記錄麻醉之前、手術過程中、喉罩去除之后、出手術室之前的時間段數據。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0處理數據。組間計數和計量資料比較分別行χ2和t檢驗，P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

11例短頸粗脖肥胖患聲帶息肉患者行全身麻醉后置入改良喉罩經纖維支氣管鏡行聲帶息肉切除術，麻醉平穩，各時點BP、HR、SPO2變化不大（表1），差異無統計學意義（P＞0.05）。手術之后對病變部位徹底清除，順利且成功，未見咽喉部位損傷，聲帶的創口愈合較為良好。

3 討論

喉罩是主要是英國醫生Brain于1983年根據解剖成人咽喉結構所研制的一種人工氣道[5]。喉罩剛開始用于全身麻醉下行成人和兒童的短小體表和四肢手術，隨著經驗的積累，使用范圍越來越廣泛，如乳癌根治、小兒氣管異物取出[3-6]、使用喉罩保留呼吸單孔胸腔鏡下肺手術、胸腺瘤手術等[7]。對于聲帶息肉患者若無禁忌證且不是聲門下息肉，均可使用改良喉罩。

目前聲帶息肉摘除的手術麻醉方法主要有3種：（一）局部麻醉：聲帶息肉一般情況下可以進行表面麻醉進行手術，但是，要求患者充分配合，很容易因為麻醉的問題出現手術失敗的現象[8]；（二）全麻插管：目前已經廣泛開展：在采用顯微手術措施的過程中，可以達到微創的治療效果，實現正常組織的處理，且手術的視野很清洗，安全性較高，成果率符合要求[9,10]。但是，還是存在較多的局限性，手術的禁忌證很多：（1）術中支撐喉鏡通常會損傷患者牙齒、咽部；（2）尤其頸短、粗脖、肥胖、舌厚或頸椎病等病人無法用支撐喉鏡直達聲門，無法進行手術，因此不適宜此術式；（3）患者術后常有咽痛、張口痛等不適主訴；（4）全麻插管，拔管時易引起血壓升高、心動過速和氣管痙攣等應激反應；（5）有時氣管導管還影響手術操作。因此，如何解決共用通道問題，既要保證病人安全，減少患者的不良反應一直是麻醉科與耳鼻咽喉科共同關注的焦點。（三）改良喉罩用于全身麻醉：（1）全身麻醉下經改良喉罩使用纖維支氣管鏡行聲帶部分的息肉切除手術治療，可以留有相對充足的操作時間以及空間，手術視野較為清晰[2-5]。在實際手術期間肌肉較為松弛，可以對聲帶進行固定，沒有氣管插管方面的障礙問題，可以對手術視野進行清晰的暴露，可以預防病變問題，促進血流動力學指標的穩定性，對聲帶的相關病變部位進行徹底清除。在聲門的周圍組織，不會受到喉鏡的影響出現牽拉現象，未見氣管刺激問題。可以對通氣進行充分的處理，預防影響。（2）全身麻醉下進行改良喉罩使用纖維支氣管鏡行聲帶息肉切除術，很好地解決了臨床上麻醉科與耳鼻咽喉科共用一個通道屬于難以解決問題。對于肥胖患者亦或是頸椎病患者而言，使用全麻氣道管理方式，可以預防喉鏡對氣道亦或是喉部產生的刺激性影響，抑制血液流進到胃部[2]，抑制手術之后的惡心反應。使用改良喉罩的操作較為簡單，可以維持血流動力學指標的穩定性，對通氣進行有效的維持，形成一定的密閉性，且并發癥較少。（3）全身麻醉下經改良喉罩使用纖維支氣管鏡開展聲帶息肉的切除手術工作，可以更好地進行局部麻醉手術處理，預防全身麻醉的禁忌證問題，可以拓寬手術治療的適應證[5]，尤其是在一些肥胖患者與舌厚患者治療中，可以提升有效性，主要因為此類患者的喉鏡不能更好的到達聲門區域，無法看到病變。

綜上所述，改良喉罩使用纖維支氣管鏡行聲帶息肉切除術治療的過程中，具有較為安全的優勢，且手術的視野很清晰，不會產生對周圍組織的損傷性影響，尤其是一些頸椎病與肥胖患者，可以保證安全性與操作簡易性，過程平穩，病人生命更安全，具有良好的臨床應用價值。