易損性頸動(dòng)脈斑塊的MRI表現(xiàn)

李明山，孫緒，劉燕，黃迎春，管文舉，李怡，崔玉娥

（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科，北京 100026）

缺血性腦卒中嚴(yán)重威脅著廣大人民群眾的健康，頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis, CAS）與缺血性腦卒中在臨床中具有一致性[1]，動(dòng)脈粥樣硬化患者斑塊中存在部分不穩(wěn)定斑塊，此類斑塊臨床中稱之為易損斑塊，易損斑塊發(fā)生破裂或脫落后，發(fā)生栓塞會(huì)造成患者出現(xiàn)腦部供血不足或中斷，也就是臨床中的缺血性腦卒中疾病。斑塊成分及其所占比例是斑塊穩(wěn)定性的主要因素。臨床中急性缺血性腦血管疾病防治工作應(yīng)以判斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性、對(duì)易損斑塊予以檢出為主要目標(biāo)，早起選擇預(yù)防和治療方案意義重大[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月-2018年1月清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院及北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的31例患者，上述患者均實(shí)施經(jīng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，其中男性23例（74.1%），女性8例（25.9%），年齡39歲-86歲，平均年齡（64.25±5.61）歲；術(shù)中剝脫所得斑塊55個(gè)，均予以病理檢查。

1.2 檢查設(shè)備 PHILIPS Achieva 1.5T雙梯度掃描儀，GE公司1.5 T靜音磁共振掃描儀，檢查中應(yīng)用柔性線圈 。

1.3 掃描方案 取患者頭部前置仰臥位，應(yīng)用表面柔線圈將其放置在雙頸動(dòng)脈沿線區(qū)域，將心電門控及指脈予以妥善安置。告知患者在檢查時(shí)注意呼吸節(jié)奏，始終保持均勻平穩(wěn)正常呼吸呼吸，同時(shí)，檢查期間嚴(yán)禁患者發(fā)生吞咽、咳嗽等動(dòng)作。軸面2D-TOF法是本研究定位方式，初步定位患者頸動(dòng)脈分叉及血管狹窄區(qū)域后實(shí)施3D-TOF檢查，將所獲亮血序列成像，與定位相加以結(jié)合并比對(duì)研究，實(shí)施黑血序列檢查，檢查期間應(yīng)用快速自旋回波各常規(guī)序列及抑脂序列，合理應(yīng)用流動(dòng)預(yù)飽和技術(shù)予以掃描。掃描參數(shù)設(shè)置：位置：頸總動(dòng)脈分叉，范圍：水平上下各25 mm，層厚：2 mm，層間距：0.5 mm，視野：15 cm。

1.4 掃描序列 包括：（1）黑血技術(shù)自旋回波序列T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、PD加權(quán)像，針對(duì)患者斑塊體積、成分加以識(shí)別，評(píng)價(jià)斑塊表面形態(tài)（如破潰、纖維帽破裂等）；（2）亮血技術(shù)梯度回波序列——3D-TOF，顯示附壁斑塊的早期鈣化、纖維帽等低信號(hào)；（3）增強(qiáng)掃描T1W_TSE_QIR、DCE_FFE（Ktrans, Kep），顯示炎性病變；（4）其他序列，如MP-RAGE，顯示多病變及結(jié)構(gòu)。

1.5 圖像處理及評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)患者頸部動(dòng)脈斑塊的位置、數(shù)量，結(jié)合序列信號(hào)特點(diǎn)評(píng)估患者病變類型。斑塊評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：血管壁增厚＞1.5 mm。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)算磁共振診斷頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的Sen、Spe，與病理檢出結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙尾概率P＜0.05認(rèn)為有顯著差異，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0 軟件。

2 結(jié)果

2.1 磁共振分型與病理結(jié)果對(duì)照表 共有31例經(jīng)MRI檢查并最終經(jīng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)證實(shí)的病例，共切除斑塊55個(gè)，影像學(xué)分型：III型斑塊9個(gè)，IV型-V型斑塊23個(gè)，VI型斑塊19個(gè)，VII型斑塊4個(gè)，并與手術(shù)病理分型對(duì)照。見表1。

表 1 磁共振分型與病理結(jié)果對(duì)照表（55個(gè)斑塊）

2.2 磁共振對(duì)頸血管斑塊易損性分型的靈敏度及特異性見表2。

表 2 磁共振對(duì)頸血管斑塊易損性分型的靈敏度及特異性

3 討論

3.1 常用檢查方法與斑塊分型標(biāo)準(zhǔn) 臨床中頸動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)志包含：頸動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜增厚、頸動(dòng)脈粥樣斑塊等形式，與冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈相比，頸動(dòng)脈粥樣硬化形成時(shí)間較早，鑒于此臨床中頸動(dòng)脈是評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的首選方式。頸部血管成像能夠針對(duì)患者血管血流及管徑予以顯示，但是，在臨床應(yīng)用過程中，極易發(fā)生渦流位置信號(hào)消失問題，導(dǎo)致成像結(jié)果無法真實(shí)表現(xiàn)出血管狹窄程度，并且在重度狹窄與慢性病變的鑒別方面存在一定難度[3]。

黑血技術(shù)主要針對(duì)斑塊內(nèi)脂質(zhì)、纖維帽等軟成分予以識(shí)別，其識(shí)別效果良好，另一方面，黑血技術(shù)能夠有效評(píng)估患者出血及血栓的主要成分，根據(jù)軟成分分析能夠評(píng)估患者易損斑塊。同時(shí)通過呈現(xiàn)能夠模擬出斑塊未來發(fā)展過程，也作為降脂藥物治療后效果評(píng)估的主要方式[4]，能夠?qū)εR床頸動(dòng)脈斑塊診斷及治療轉(zhuǎn)歸效果予以評(píng)定。由此可見，磁共振成像在頸動(dòng)脈斑塊診斷方面應(yīng)用范圍廣泛。

圖 1 脂質(zhì)核：TOF低信號(hào)，T1WI稍高信號(hào)，T2WI低信號(hào)

圖 2 纖維冒：TOF低信號(hào)、T1WI等或稍高、PDWI高或等；T2WI稍高、CE、強(qiáng)化、破損不規(guī)則；低強(qiáng)化區(qū)域?yàn)橹|(zhì)/壞死核心；靠近外壁的新生血管；左側(cè)病理證實(shí)。

根據(jù)斑塊的病理生理基礎(chǔ)將斑塊分型為：I型-II型，管壁厚度未見顯著變化，管壁正常；III型，血管內(nèi)膜增厚呈現(xiàn)出彌漫型特征，部分斑塊存在偏心性，且未見鈣化；IV型-V型，患者頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)可見壞死脂核，其體積較大，部分斑塊表面可見纖維帽，一般鈣化程度較低；VI型，頸動(dòng)脈斑塊存在潰瘍、出血現(xiàn)象，部分斑塊伴有血栓；VII型：其斑塊完全呈現(xiàn)鈣化狀；VIII型，一般多為纖維斑塊，且無脂核現(xiàn)象，部分斑塊可見少量鈣化。臨床上認(rèn)為III型-VII型為易損斑塊，脂質(zhì)核、薄纖維帽、潰瘍、出血及血栓為易損的具體表現(xiàn)。

3.2 易損性斑塊的影像學(xué)表現(xiàn) （1）鈣化：易損斑塊診斷中可將鈣化作為判定指標(biāo)。一般情況下鈣化斑塊穩(wěn)定性較強(qiáng)，脫落發(fā)生率較低，但是，如果患者纖維帽鈣化與管腔相臨近，且伴有凸出現(xiàn)象，極易造成纖維帽破裂問題，此時(shí)鈣化斑塊穩(wěn)定性有所下降。鑒于此，針對(duì)鈣化斑塊予以判定，需針對(duì)鈣化斑塊位置予以評(píng)估，其位置遠(yuǎn)比屬性在判定斑塊穩(wěn)定性判定方面更加關(guān)鍵。鈣化是低信號(hào)成像特征，鈣化可通過黑血序列中的T1WI予以顯示，但在臨床應(yīng)用過程中，如鈣化與管腔距離較近，或者鈣化被脂肪組織環(huán)繞時(shí)，極有可能發(fā)生誤診現(xiàn)象，可通過TOF-MRA的源圖像聯(lián)合判斷。（2）脂質(zhì)核：脂質(zhì)主要為膽固醇及膽固醇脂，其T2值較短，與人體脂質(zhì)成分相比，脂質(zhì)核成分有所不同，所以在磁共振成像結(jié)果中，脂質(zhì)核信號(hào)強(qiáng)度與其他脂質(zhì)差異性較高。高信號(hào)的脂質(zhì)壞死核心是斑塊風(fēng)險(xiǎn)的重要指征。脂質(zhì)壞死后增加斑塊壓力，促進(jìn)炎癥活動(dòng)的增加（圖1）。（3）纖維冒：斑塊纖維組織自由水含量較高，因此與體內(nèi)其他纖維組織相比，斑塊纖維信號(hào)強(qiáng)度差異性明顯。區(qū)分斑塊的脂質(zhì)核和纖維帽：與纖維組織相比，脂質(zhì)核T2時(shí)間較短，且在PDWI上信號(hào)較高，而T2WI上信號(hào)低于纖維組織（圖2）。（4）出血：斑塊在1周之內(nèi)的急性出血可見其T1WI信號(hào)較高，出血位置T2WI和PDWI等于或低于常規(guī)斑塊，而TOF信號(hào)升高；近1-6周所發(fā)生的出血，T1WI信號(hào)、T2WI信號(hào)和PDWI信號(hào)均顯著升高；超過6周的出血，其信號(hào)降低。可能跟場(chǎng)強(qiáng)有關(guān)。（5）活動(dòng)性炎癥：增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，靠近血管壁處常有新生血管。

3.3 頸動(dòng)脈斑塊的磁共振成像技術(shù)的應(yīng)用 磁共振檢查出了針對(duì)成分與結(jié)構(gòu)予以判定之外，其最重要的作用是評(píng)估斑塊穩(wěn)定性，并根據(jù)上述指標(biāo)對(duì)患者腦卒中危險(xiǎn)予以預(yù)測(cè)，上述數(shù)據(jù)能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供有效信息，臨床應(yīng)用范圍廣泛。

3.4 頸動(dòng)脈MRI檢查與病理的一致性 頸動(dòng)脈易損斑塊在核磁共振成像檢出比例超過80%，Sen、Spe逾0.900，將核磁共振成像結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，其結(jié)果具有較高的一致性。

綜上所述，磁共振成像有無創(chuàng)性和安全性，該檢查能夠?qū)θ梭w頸動(dòng)脈斑塊成分及穩(wěn)定性予以判斷、評(píng)估，準(zhǔn)確性較高，且可以重復(fù)應(yīng)用，因此，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊核磁共振成像檢查未來可廣泛應(yīng)用于臨床，針對(duì)斑塊位置、直徑、成分、性質(zhì)予以評(píng)估，預(yù)測(cè)腦血管意外事件風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，并根據(jù)其結(jié)果指導(dǎo)醫(yī)生選治療方案，提高臨床治療效果，最終達(dá)到早診斷、早治療的目的。

隨著快速、三維黑血管壁成像技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，使得顱內(nèi)外腦血管一站式成像成為可能，是有效評(píng)價(jià)癥狀性患者病變累及范圍或無癥狀高危人群易損斑塊篩查的潛在工具，具有一定的臨床應(yīng)用前景。