高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷及針刺傷后上報(bào)情況的調(diào)查與分析

洪震，嚴(yán)鑫，陸曼曼，朱曉艷

（江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 211800）

針刺傷是醫(yī)院內(nèi)常見的一種職業(yè)損傷，是指由醫(yī)療利器如注射針頭、縫合針、各種穿刺針、手術(shù)刀片等造成的意外傷害，造成皮膚深部的足以使受傷者出血的皮膚損傷[1]。護(hù)士是針刺傷發(fā)生率最高的職業(yè)群體[1]，而實(shí)習(xí)護(hù)生由于知識(shí)缺乏、防護(hù)意識(shí)薄弱、經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不熟練等特點(diǎn)[2]，更是發(fā)生針刺傷的高危人群。為了解高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷暴露情況以及針刺傷后上報(bào)情況，加強(qiáng)針刺傷后的監(jiān)管工作以及職業(yè)防護(hù)教育，筆者于2017年對(duì)高職實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查并分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年5月，采用回顧性調(diào)查法，從我院73所實(shí)習(xí)醫(yī)院實(shí)習(xí)的2017屆860余名三年制高職護(hù)生中，每所醫(yī)院隨機(jī)抽取4名共計(jì)292名護(hù)生進(jìn)行調(diào)查。護(hù)生均已完成11個(gè)月的臨床與社區(qū)實(shí)習(xí)，結(jié)束實(shí)習(xí)后返校，由筆者向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明本研究的目的與意義，獲得知情同意后，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)護(hù)生填寫問卷，以匿名方式獨(dú)立完成?；厥沼行柧?86份，問卷有效率為97.4%。

1.2 研究方法 采用回顧性問卷調(diào)查法。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，在參考相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]的基礎(chǔ)上形成初稿，并通過函詢征求專家意見，由3名具有10年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的副高以上職稱護(hù)士，對(duì)問卷進(jìn)行表面效度與內(nèi)容效度的檢驗(yàn)。根據(jù)專家意見對(duì)問卷?xiàng)l目進(jìn)行刪除或修改。最終問卷包含三部分：（1）一般情況，主要包括年齡、性別、實(shí)習(xí)醫(yī)院、醫(yī)院級(jí)別等；（2）針刺傷暴露情況及相關(guān)情境因素，包括針刺傷發(fā)生次數(shù)、發(fā)生時(shí)間、科室、班次、受傷的程度、操作環(huán)節(jié)、工作忙碌狀況、患者是否有血源性傳播疾病史等。共8個(gè)條目；（3）針刺傷后上報(bào)情況包括是否上報(bào)以及未上報(bào)的原因等。隨機(jī)選取35名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，分析得出問卷內(nèi)部信度系數(shù)Cronbach's α為0.809。重測(cè)信度為 0.776。問卷的內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.85。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行資料處理與分析。以率或構(gòu)成比對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次調(diào)查對(duì)象年齡為20-24（21.37±1.59）歲，男生15名（5.2%），女生271名（94.6%）；在三級(jí)綜合性醫(yī)院實(shí)習(xí)生人數(shù)265名（92.7%），二級(jí)綜合性醫(yī)院實(shí)習(xí)生人數(shù)21名（7.3%）。

2.2 高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷暴露情況及相關(guān)情境因素 286名調(diào)查對(duì)象中，發(fā)生針刺傷235名，發(fā)生率為82.17%。共計(jì)發(fā)生495人次，人均發(fā)生2.11次。其中發(fā)生1次針刺傷26名（9.09%），2次-4次167名（58.39%），5次及以上42名（14.69%）。發(fā)生在實(shí)習(xí)1個(gè)月以內(nèi)181人次（36.57%），1個(gè)月-3個(gè)月126人次（25.45%），3個(gè)月-6個(gè)月81人次（16.36%），6個(gè)月以上107人次（21.62%）。發(fā)生在普通病房172人次（34.75%），急診科141人次（28.48%），ICU 78人次（15.76%），手術(shù)室95人次（19.19%），其他9人次（1.82%）。發(fā)生在白班的215人次（43.43%），晚班96人次（19.39%），夜班184人次（37.17%）。受傷程度中，穿破皮膚，未見血液流出，擠壓傷口后有少量血液流出者176人次（35.56%）；穿破皮膚，傷后立即有少量血液自傷口流出者203人次（41.01%）；傷口較深，出血較多，需加壓止血者113人次（22.83%）；傷口較深或傷口較大，需要外科手術(shù)縫合者3人次（0.61%）。針刺傷發(fā)生時(shí)的工作忙碌狀況，忙碌321人次（64.85%），一般112人次（22.63%），不忙碌62人次（12.53%）?；颊叩难葱詡鞑ゼ膊∈?，有明確的血源性傳播疾病史31人次（6.22%）（主要為HBV陽(yáng)性、HCV陽(yáng)性，其次為梅毒抗體陽(yáng)性），未知59人次（11.85%），無(wú)血源性傳播疾病史405人次（81.33%）。受傷環(huán)節(jié)如表1。

表 1 高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷受傷環(huán)節(jié)構(gòu)成比

2.3 針刺傷后上報(bào)情況及未上報(bào)的原因 本次調(diào)查中，495人次針刺傷中僅50人次上報(bào)，上報(bào)率僅為10.10%，其余445人次均未上報(bào)，未上報(bào)率高達(dá)89.90%。針刺傷后未上報(bào)的原因，如表2。

表 2 高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷后未上報(bào)原因構(gòu)成比

3 討論

3.1 高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷暴露基本情況與暴露情境分析 污染銳器傷是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性傳播性疾病的主要職業(yè)因素，其中最常見、危害最大的是乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）[6]。本次調(diào)查顯示，在實(shí)習(xí)期間，286名高職護(hù)生中有235名至少發(fā)生過一次針刺傷，發(fā)生率高達(dá)82.17%，均高于顧穎等[7]（56.16%）的實(shí)習(xí)護(hù)士及入職第1年的臨床護(hù)士針刺傷發(fā)生率、鮑娟等（76.10%）的綜合醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生率，與實(shí)習(xí)護(hù)生操作技術(shù)不熟練、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)及防護(hù)相關(guān)知識(shí)與技能有關(guān)。

在實(shí)習(xí)1個(gè)月以內(nèi)針刺傷發(fā)生181人次，占整個(gè)實(shí)習(xí)期間針刺傷的36.57%。盡管在校期間，基礎(chǔ)護(hù)理等課程中涉及職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)，在注射、輸液等實(shí)訓(xùn)時(shí)教師會(huì)強(qiáng)化注射器、輸液針、安瓿等的規(guī)范使用，但當(dāng)職業(yè)情境從在學(xué)校轉(zhuǎn)換到醫(yī)院時(shí)，從在模型上訓(xùn)練到面對(duì)真實(shí)的患者，加之操作流程不熟練，護(hù)生容易產(chǎn)生緊張感而出現(xiàn)慌亂現(xiàn)象，導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生。發(fā)生科室分布中，發(fā)生在普通病房最多，可能與普通病房實(shí)習(xí)時(shí)間較長(zhǎng)、注射、輸液等相關(guān)操作機(jī)會(huì)較多有關(guān)；其次是急診科、手術(shù)室和ICU， 盡管護(hù)生在這些科室各只有兩周實(shí)習(xí)時(shí)間，但針刺傷發(fā)生頻次較高，可能與護(hù)生對(duì)這些科室環(huán)境較陌生、相關(guān)操作專業(yè)性較強(qiáng)、動(dòng)作不熟練有關(guān)。發(fā)生的班次中，白班最高，與實(shí)習(xí)護(hù)生白班安排較多、白班各種穿刺性操作相對(duì)較多有關(guān)。不容忽視的是，盡管實(shí)習(xí)生夜班安排較少，但針刺傷發(fā)生占比37.17%，這可能與夜班人手少、工作任務(wù)重、帶教老師因工作量大而忽略在細(xì)節(jié)操作上對(duì)護(hù)生的指導(dǎo)與監(jiān)督等因素有關(guān)。

研究表明，回套針帽是導(dǎo)致針刺傷最常見的危險(xiǎn)行為。本次調(diào)查針刺傷受傷環(huán)節(jié)中拔除或回套針帽時(shí)占比28.0%，表明實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)使用注射針及穿刺針的單手回套針帽以及使用后不回套針帽的規(guī)范性操作知曉率低，執(zhí)行較差。有可能接觸過患者血液的針刺傷情境包含回套針帽、注射或抽血、拔輸液針時(shí)等針刺傷發(fā)生合計(jì)占比79.38%，這些接觸過患者的污染利器可能會(huì)大大增加針刺傷后血源性傳播疾病的感染風(fēng)險(xiǎn)。針刺傷發(fā)生在工作忙碌時(shí)占51.90%，提示工作忙碌是針刺傷的一個(gè)重要因素，與Smith等的研究結(jié)果一致。本次調(diào)查有明確血源性傳播疾病的針刺傷比率占6.22%，文獻(xiàn)報(bào)道只需0.004 mL的帶有HBV的血液就足以使受傷者感染HBV，被攜帶HBV的針頭刺傷而發(fā)生乙型肝炎的危險(xiǎn)性為1/5。血污染針頭刺傷后HBV感染概率為6%-30%，HIV感染概率為0.3%，HCV感染概率為1.8%，因此須引起足夠的重視。

3.2 針刺傷后上報(bào)情況及未上報(bào)的原因分析 美國(guó)職業(yè)安全與健康管理局（Occupational Safety & Health Administration, OSHA）早在1991年就已經(jīng)規(guī)定，醫(yī)院必須上報(bào)醫(yī)務(wù)人員血液暴露及針刺傷發(fā)生的情況，上報(bào)時(shí)采用維吉尼亞大學(xué)大學(xué)教授Janine Jagger等建立的“血液暴露防治通報(bào)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，并制定了針刺傷發(fā)生后的處理流程，以達(dá)到對(duì)職業(yè)暴露、職業(yè)安全的控制與管理[5]。本次調(diào)查對(duì)象的針刺傷未上報(bào)率高達(dá)89.90%，遠(yuǎn)高于王靜娜等[3]報(bào)道的臨床護(hù)士銳器傷未上報(bào)率（78.42%），表明高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷的不上報(bào)情況非常普遍，針刺傷資料收集不全面，對(duì)管理者針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生這一職業(yè)特殊群體職業(yè)暴露、職業(yè)安全的控制與管理帶來(lái)一定的困難。未上報(bào)的具體原因中，排第一位的是患者無(wú)陽(yáng)性血源性傳播疾病史，多數(shù)學(xué)生單純認(rèn)為只要患者沒有相關(guān)血源性傳播疾病，上報(bào)的必要性不大。眾所周知，許多傳染病如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等的感染都存在一段檢測(cè)不出來(lái)的“窗口期”[1]。護(hù)生職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)欠缺，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)顯得尤為重要與急迫。護(hù)生認(rèn)為感染的可能性小，沒必要上報(bào)占15.56%，表明護(hù)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)欠缺時(shí)，相應(yīng)的職業(yè)防護(hù)意識(shí)也會(huì)比較淡薄。此外，認(rèn)為上報(bào)流程繁瑣，不了解上報(bào)程序也是影響上報(bào)的關(guān)鍵因素，提示在實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)以及實(shí)習(xí)各階段，定期向護(hù)生講授職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)與技能，管理部門可設(shè)計(jì)并制作針刺傷上報(bào)流程圖張貼在治療室、處置室或小手冊(cè)放于易取處。12.93%護(hù)生認(rèn)為自己是實(shí)習(xí)生，與本院正式職工相比，發(fā)生針刺傷上報(bào)后可能得不到重視，提示管理者與帶教老師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)生的人文關(guān)懷，關(guān)心護(hù)生職業(yè)安全，保障其合法權(quán)益，當(dāng)護(hù)生出現(xiàn)職業(yè)損傷時(shí)，應(yīng)主動(dòng)協(xié)助其上報(bào)。同時(shí)，實(shí)習(xí)護(hù)生出現(xiàn)針刺傷后，也應(yīng)及時(shí)與帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)溝通，獲得支持與指導(dǎo)。

4 小結(jié)

高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生率高，但上報(bào)率低，須引起相關(guān)部門的足夠重視。避免職業(yè)損傷，重在防護(hù)。加強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，教育必須先行。研究表明，實(shí)施職業(yè)防護(hù)教育可提高52%的防護(hù)知識(shí)知曉率，降低33%的針刺傷發(fā)生率。根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生的原因以及不上報(bào)的原因，加強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷暴露的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理，強(qiáng)化針刺傷監(jiān)管措施，以降低實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生率，確保實(shí)習(xí)護(hù)生的職業(yè)安全。