應用PDCA管理工具縮短冠脈搭橋患者平均住院日的效果分析

王培松

（東阿縣人民醫院心臟外科，山東 東阿 252200）

“平均住院日”是一項反映醫院工作效率的指標，是衛生行政部門評價醫療機構的一項重要指標，也是三級醫院評審的準入指標之一[1]。平均住院日的縮短，不僅可以使患者的住院費用減少，同時可以降低醫院感染的發生率，保證患者安全，還能有效提高病床周轉率和衛生資源的利用率，具有擴大醫院社會效益和改善經濟效益的雙重作用。在綜合醫院中，心臟外科總的平均住院日普遍偏長，尤其是冠脈搭橋手術的住院日。目前中國冠脈搭橋手術量明顯增加，但平均住院日較美國相比仍較長，目前中國冠脈搭橋平均住院日20天左右，美國僅7天[2]。在中國冠脈搭橋患者面臨住院時間長，并發癥多，住院費用高的諸多難題。其中醫療費用支付方式、入院病情和途徑、術前住院天數、院內感染和手術切口愈合情況是影響冠脈搭橋患者平均住院日的主要因素[3]。為了適應國家醫改需要，提高冠脈搭橋手術醫療質量，保證圍術期安全，讓冠脈搭橋手術患者得到低費用高質量的醫療服務，我們利用PDCA管理理論于2017年1月起從Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）、Act（處理）入手進行縮短平均住院日、提高醫療效率，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以未應用PDCA管理工具改進的2016年1月-12月住院的冠脈搭橋患者115例為對照組，以應用PDCA管理工具改進的2017年1月-12月的冠脈搭橋患者127例為觀察組。

1.2 方法 對照組未應用 PDCA 管理工具，按傳統的管理方法，僅制定了平均住院日的目標值，但無具體的實施計劃。觀察組應用PDCA管理工具進行實施，具體如下：

1.2.1 計劃 （1）列出計劃細節：使全科醫師認識到縮短冠脈搭橋平均住院日重要性，組織全科人員運用頭腦風暴法，明確影響平均住院日的因素并制定魚骨圖（圖1）。①不可控因素：入院時患者病情的嚴重性、患者的文化程度、年齡、職業等都是不可控制的因素。②可控因素：a.相關制度及流程：制度及流程的制定是計劃實施的前提。如會診制度、疑難病例討論制度等醫療核心制度，冠心病圍術期診療常規，醫療、護理技術操作規范和流程的制定及貫徹執行情況，這些規章制度的制定及實施對縮短冠脈搭橋平均住院日至關重要，是可控制因素。b.外科技術水平：外科技術水平、新技術的開展及創新是縮短平均住院日的必要條件，如應用微創冠脈搭橋技術，患者術后3 d-4 d即可出院;應用腔鏡取大隱靜脈的方法，減少了患者術后疼痛及切口不良發生率，讓患者可早期進行康復鍛煉，減少了術后住院日。c.術后感染及并發癥：術后感染、手術并發癥不僅影響醫療質量，增加患者的痛苦和經濟負擔，且直接造成住院時間的延長。d.科室協做：團隊合作，比如與心內科、糖尿病科、醫技科等科室的協作。冠脈搭橋患者多來自心臟內科，術前準備均可在心臟內科完成。冠脈搭橋患者多合并糖尿病，并且未曾正規治療，術后血糖控制是關系長期效果重要因素之一，待術后患者一般情況穩定后轉糖尿病科進行治療，可縮短術后平均住院日，并可對血糖控制起到重要作用。醫技科室檢查預約時間對平均住院日也存在影響。因此，科室之間的協作及緊密配合對平均住院日的縮短至關重要。（2）制定單病種質控指標:在院方層面，邀請質控科協助，制訂與目前心臟外科現狀相適應的的冠脈搭橋手術質量控制標準，并將平均住院日作為心臟外科醫療質量重點監測指標。我院質控科2017年對冠脈搭橋患者平均住院日提出了具體的要求，并且冠脈搭橋平均住院日與主管醫生的績效獎金相掛鉤。

圖 1 影響平均住院日的因素

1.2.2 執行 （1）建立相關制度及流程，科室全員培訓并考核：建立縮短冠脈搭橋平均住院日的制度，完善縮短術前平均住院日的流程；對于影響術后住院日的主要并發癥，制定相關預防流程，如術后切口保護流程，術中止血流程，圍術期呼吸功能鍛煉流程及實施細則。完善冠脈搭橋患者健康教育制度，患者對于冠脈搭橋手術的認識存在不足，有些患者出于個人目的痊愈后不愿意出院或拒不辦理出院手續，也是導致術后住院時間延長的重要原因[4]。我們定期組織人員深入鄉鎮及社區醫院進行冠脈搭橋知識教育，改善群眾對冠心病手術及術后康復的認識。對于住院患者，護理每周定期開患者宣教會，進行冠心病知識的宣教及出院后的康復指導，讓患者出院后進行科學的康復。對制定的制度及流程，全員培訓學習，并考核。（2）科室協作：通過對現行就醫流程進行優化，也能起到降低平均住院日的目的[5]，加強科室協作，優化就醫流程，減少術前住院天數。減少手術前住院時間能降低病人的平均住院日，使病人節省住院費用[6]。內外科協同制定縮短冠心病患者術前平均住院日的措施及術后慢性合并癥的內外科轉診協助流程。縮短術前檢查的等待時間：①建立臨床醫療及醫技科室溝通制度，醫務部每個月組織學習和協調，同時邀請質控科監督控制；②門診完成相關檢查；③優化住院后的輔助檢查流程，減少不必要的等待；④醫技科室合理安排人員，減少預約時間，縮短出具檢查報告的時間。（3）提高護理總體工作效率，改善護理工作質量：護理在患者康復和治療方面有舉足輕重的作用，因此改善護理水平，對縮短平均住院日有巨大貢獻。（4）加強圍術期感染管理：建立冠脈搭橋圍術期感染管理制度，嚴格執行無菌技術操作和圍術期預防制度。對重點環節，如術前皮膚準備、患者口腔衛生、術中切口保護、營養支持、手衛生等加強監管降低感染發生率。加強抗生素的合理使用和監控，控制醫院感染，減少并預防患者住院期間的并發癥。（5）減少術后并發癥發生率:影響術后住院日的主要并發癥為肺炎、切口愈合不良、出血、引流管攜帶時間過長等，嚴重的并發癥如術后橋血管血栓形成、術后心梗、低心排等致命并發癥發生率非常少，對總體住院日影響小。尤其是術后感染并發癥，患者手術后發生醫院感染所致直接經濟損失嚴重，平均住院日明顯延長[7]。對于以上并發癥，制定并完善相應的操作流程及制度，如術前呼吸功能鍛煉制度、術后早期呼吸功能鍛煉措施、術中切口保護及止血流程。制定的流程組織人員學習并考核。（6）開展新技術、新方法:開展新技術、新業務，開展微創冠脈搭橋技術。微創小切口冠脈搭橋較傳統正中開胸手術具有創傷小、恢復快、住院時間短的等優點，大幅縮短住院時間。目前大的心臟中心開展。（7）優化管理：綜合并優化干預措施可有效縮短平均住院日[8]。 推廣臨床路徑管理和單病種管理，關注和強調單病種的平均住院日，將冠脈搭橋平均住院日作為單病種質量管理重點監測項目，每月匯總反饋，并總結改進。

1.2.3 檢查與處理 質控科每月對所有冠脈搭橋患者的平均住院日指標進行考核，落實獎罰。科室對考核的結果進行分析，并將分析結果反饋給主管醫生，督促其改進。

1.3 觀察指標 對比兩組的平均住院日、術后肺炎發生率、術后切口愈合不良發生率、病床周轉次數、病床使用率醫療效率指標。病床使用率=期內實際占用總床日數÷期內實際開放總床日數。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 13.0軟件進行統計分析，組間計數和計量資料比較分別行χ2和t檢驗，P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

觀察組平均住院日、術后肺炎及切口愈合不良發生率明顯少于對照組（P＜0.05），組病床周轉次數明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。觀察組病床使用率95.32%，高于對照組的92.11%。

表 1 兩組平均住院日、并發癥發生率、病床周轉次數比較

3 討論

平均住院日是一項能較全面反映醫院工作效率、管理水平、工作質量、醫療護理技術水平、各科室之間配合程度、醫院經濟效益和病人切身利益等多方面狀況的綜合性指標[9]。有效縮短平均住院日，使病人節省費用，增加醫院收入，提高醫院的工作效率、社會效益和經濟效益[10]。采取積極有效的措施，不僅可以降低平均住院日，更能切實減少冠脈搭橋患者的住院時間，降低患者醫療費用，也可加快病床周轉、提升科室的整體運營效率。經過PDCA對冠脈搭橋平均住院日的持續質量改進，結果顯示觀察組平均住院日、術后肺炎及切口愈合不良發生率明顯少于對照組（P＜0.05），觀察組病床周轉次數明顯高于對照組（P＜0.05）。觀察組病床使用率為95.32%，高于對照組的92.11%。這說明通過應用PDCA管理工具，冠脈搭橋患者平均住院日明顯下降。冠脈搭橋患者平均住院日從2016年的15.7 d下降至2017年的9.4 d；平均術后住院日由10.1 d縮短至5.4 d。冠脈搭橋平均住院日的縮短使醫療資源得到更為有效的利用，即用同樣的醫療資源可以為更多心臟患者提供了醫療服務，社會效益明顯提高。綜上所述，應用PDCA管理工具縮短冠脈搭橋平均住院日的是切實有效的。