一所三級綜合醫院安全注射管理效果的多維度評價

楊遠秋，劉 泉，陳長蓉，汪善華

(重慶市涪陵中心醫院,重慶 408000)

注射是醫院感染傳播的重要途徑。安全注射是指對接受注射者無害、實施注射操作的醫務人員不暴露于可避免的風險以及注射后的廢棄物不對環境和他人造成危害[1-3]。安全注射是阻斷醫院感染傳播，保障患者安全和醫務人員職業安全的基本路徑和有效措施[1-2]。世界衛生組織(WHO)2014年研究顯示，2000—2010年不安全注射導致約170萬人感染了乙型肝炎病毒，31.5萬人感染了丙型肝炎病毒，3.4萬人感染了人類免疫缺陷病毒[4]。每年因不安全注射造成的過早死亡約130萬例，損失2 600萬生命年，直接醫療費用負擔5.35億美元[5]。WHO已將不安全醫療注射作為全球疾病最重要的20種危險因素之一[6]。不安全注射危害巨大，已成為全球公共衛生領域關注的焦點[7-9]。為認真落實2015年國家衛生和計劃生育委員會頒布的《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全(2015—2018年)》專項工作指導方案[1]，有效阻斷衛生保健服務中經注射途徑傳播感染的發生，某三甲綜合醫院自2016年5月開展了安全注射專項工作，現將干預效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將該院臨床醫技科室所有執行注射、輸液、采血三項操作的醫護人員為觀察對象，計算機隨機抽取各臨床醫技科室在崗人員參加安全注射知識考試，督導檢查人員不定時到各臨床醫技科室檢查醫護人員在注射、輸液、采血操作中執行安全注射的情況。2016年5月基線調查時參加安全注射知識考試以及現場督導檢查到的人員為干預前組，2017年參加安全注射知識考試以及現場督導檢查到的人員為干預后組。

1.2 研究方法 結合醫院實際制定了安全注射專項工作方案(2016—2018)，確定每一年的工作目標并認真落實。醫院感染管理科每月組織安全注射和醫療廢物處置情況現場檢查，每年組織安全注射知識考試。護理部每月檢查安全注射設施配置情況。預防健保科每月統計職業暴露中的銳器傷情況，每年6、12月分別發放問卷調查表了解前一周內全院銳器傷實際發生情況及上報情況。為確保統計數據客觀、真實、準確，醫院感染管理科組織了專題培訓，讓所有醫護人員(包括實習生和護工)熟練掌握銳器傷的防護要點、上報指征、報告流程和局部處理方法，讓參與現場檢查和問卷調查的人員熟練掌握檢查標準、方法以及調查的時段和數據統計等，以減少人為誤差。醫院感染管理科匯總后對干預前后安全注射設施配置合格率、理論考試成績、行為依從率、銳器傷發生率等各種量化指標進行分析比較。年度量化指標和安全注射現場檢查表、醫療廢物處置現場檢查表的制定以國家衛生和計劃生育委員會頒布的《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全(2015—2018年)》專項工作指導方案[1]為依據。

1.3 干預措施 從2016年5月開始在全院開展了安全注射專項工作，主要采取了以下干預措施：(1)成立以分管院領導為組長，醫院感染管理科、醫務部、護理部、預防保健科、藥學部、設備科、總務科等相關部門負責人為成員的安全注射專項工作領導小組，明確醫院感染管理科為日常監管部門，負責全面協調，落實安全注射相關工作。(2)制定安全注射制度，標準操作規程，監管流程，考核標準及年度量化指標。(3)開展基線調查，了解安全注射實際情況，查找存在的風險和隱患，提出改進的措施。(4)對全院醫務人員開展安全注射相關知識培訓和考試。(5)改進和完善影響安全注射的環境、設施、器具。(6)加強日常督導檢查，定期通報，嚴格考核，獎懲分明。(7)堅持以問題為導向，利用PDCA工具，持續改進。

1.4 統計處理 應用SPSS 23.0及R語言軟件進行統計學分析，計數資料以例和百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人員組成情況 干預前后參加安全注射知識考試、現場督導檢查的醫務人員構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1干預前后參與安全注射知識考試和現場督導檢查的醫務人員組成情況[人數(%)]

Table1 Composition of HCWs participating in examination on safe injection knowledge as well as on-site supervision before and after intervention (No. of HCWs[%])

項目安全注射知識考試現場督導檢查輸液注射采血干預前醫生44(43.56)0(0.00)0(0.00)0(0.00)護士45(44.56)38(100.00)13(100.00)10(76.92)醫技及其他人員12(11.88)0(0.00)0(0.00)3(23.08)干預后醫生44(43.56)0(0.00)2(0.57)0(0.00)護士48(47.53)480(100.00)347(99.43)221(70.61)醫技及其他人員9(8.91)0(0.00)0(0.00)92(29.39)χ20.179-0.0690.241P0.672-0.7930.623

2.2 設施配置情況 速干手消毒劑、流動水洗手池、洗手池配備洗手液，干預前后的配置率均>95%；洗手池配備干手設施、銳器盒配置率干預前為20.41%、92.75%，干預后均上升至100.00%，干預前后差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。醫院感染管理科結合醫院實際情況，制定了速干手消毒劑消耗量的考核標準:重癥醫學科、新生兒室、感染性疾病科等重點科室≥10 mL/床·日,其他科室≥5 mL/床·日。通過干預，速干手消劑的全院實際平均消耗量從(5.56±2.13) mL/床·日，增加至(9.95±5.38)mL/床·日，差異有統計學意義(t=3.601，P=0.001)。

表2 干預前后醫院安全注射設施配置情況

注：因新門、急診大樓2016年底全部投入使用，所以干預后的設施應配置數量有增加

2.3 安全注射知識掌握情況 醫院工作人員安全注射知識考試平均成績由干預前的(71.20±12.22)分，上升至干預后的(92.59±5.99)分，醫生、護士、醫技及其他人員干預前分別為(71.80±10.43)、(72.51±12.38)、(71.11±8.71)分，干預后分別為(91.09±6.14)、(94.71±3.68)、(95.11±3.14)分。80分以上所占比率由22.77%上升至96.04%，銳器傷防護、無菌操作技術、醫療廢物處置答題正確率分別從干預前的57.76%、66.45%、74.96%，上升

表3干預前后不同類別醫務人員安全注射知識考試平均成績(分)

Table3 Different HCWs’ average score in examination on safe injection knowledge before and after intervention(Points)

醫務人員干預前干預后tP醫生71.80±10.4391.09±6.14-10.5750.001護士72.51±12.3894.71±3.68-10.2990.001醫技及其他人員71.11±8.7195.11±3.14-6.5480.001合計71.20±12.2292.59±5.99-15.7990.001

至干預后的88.12%、90.98%、100.00%，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3～5。

2.4 安全注射行為依從率 干預前醫務人員安全注射依從率為62.50%，干預后為88.53%， 輸液、注射、采血安全注射依從率，干預前分別為73.68%、38.46%、53.85%，干預后分別為90.00%、83.67%、91.69%，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表6。

表4干預前后醫務人員安全注射知識考試成績分布情況[人數(%)]

Table4 HCWs’ score in examination on safe injection knowledge before and after intervention(No. of HCWs[%])

分數干預前干預后χ2P<6015(14.85)0(0.00)173.848<0.00160～30(29.70)1(0.99)70～33(32.68)3(2.97)80～17(16.83)5(4.95)≥906(5.94)92(91.09)

表5 干預前后醫務人員安全注射知識考試內容正確情況

注：對于正確率比較低、普遍掌握不好的知識點，將其作為再次培訓的重點，并通過知識拓展和題型變換作為下次考試的重點。因此，干預前后各項目的考試題目總數不相同，但《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全(2015—2018年)》專項工作指導方案要求涵蓋的基本知識點不變

表6 干預前后醫務人員現場檢查安全注射依從情況

2.5 醫療廢物處置合格率 通過干預，銳器盒滿3/4時及時封閉、每個可能產生銳器的處所均配有銳器盒、注射后醫療廢物規范處置的合格率分別從85.47%、92.75%、79.27%上升至93.09%、100.00%、93.09%，差異均有統計學意義(均P<0.05)，其余項目合格率均為100%。見表7。

表7 干預前后醫院醫療廢物正確處理情況

注：全院的醫療廢物統一交給具有相應資質的公司處置，每日交接

2.6 銳器傷及上報情況 現場問卷調查了解前一周內全院銳器傷實際發生次數和上報情況，例次上報率從干預前的15.79%上升至干預后的71.43%。差異有統計學意義(P<0.05)，見表8。全年各科室上報銳器傷情況見表9，干預前(本項采用的2015年數據)醫務人員1 302名，年出院患者總數5.2萬，平均住院日9.05 d；干預后(2017)醫務人員1 621名，年出院患者總數5.8萬，平均住院日8.84 d。全年銳器傷例次發生率、每百住院日例次發生率分別從干預前的9.98%、0.0276%下降至干預后的5.31%、0.0168%。

3 討論

干預安全注射具有重要意義及良好的成本效益比[5]。本研究通過綜合干預，使得該院安全注射的各項指標明顯改善，干預成效明顯，值得總結和推廣。

表8 現場問卷調查前一周銳器傷上報情況

表9 全年上報銳器傷發生情況

3.1 安全注射設施配置 安全注射設施配置是安全注射操作的保障[10]。該院作為三甲綜合醫院、區域性醫療中心，醫院領導高度重視醫院感染管理工作，支持安全注射設施配置。干預前，除干手設施以外的其余設施配置率均在90%以上，超過國家衛生和計劃生育委員會規定專項活動第一年≥60%的目標[1]。針對基線調查發現的干手設施配置率僅20.41%的問題，醫院統一為全院所有流動洗手池安裝了干手紙盒，并要求各科室在干手紙用完后及時添加，以方便工作人員使用，避免洗手后的二次污染。通過干預，干手設施配置率上升至100.00%，達到了國家衛生和計劃生育委員會專項工作的目標[1]。速干手消劑全院平均消耗量從5.56 mL/床·日增加至9.95 mL/床·日，醫務人員手衛生意識明顯增強,但仍存在干手紙使用完后未及時添加的問題，醫院感染管理科已將此納入醫院感染現場檢查的重要內容，并嚴格考核。

3.2 安全注射知識掌握 為確保培訓率達100%，醫院感染管理科先對各科室感控小組成員進行安全注射相關知識培訓，再由感控小組成員對本科室所有的醫護人員進行培訓。再從各科室隨機抽取醫護人員參加安全注射知識閉卷考試，考試題型分為填空題、單選題、多選題、判斷題，對考試中錯誤率比較高的題目組織再培訓，并通過知識拓展和題型變換作為下一次考試的重點內容。通過反復強化，醫護人員對安全注射相關知識的掌握情況明顯好轉，說明通過強化培訓和定期考試效果明顯。但在銳器傷防護和無菌操作技術方面的答題正確率還未達100%，應進一步加強培訓、指導和考核。

3.3 安全注射行為依從率 干預前存在皮膚消毒未干就注射，用手接觸消毒后穿刺部位，操作者拿取棉簽時被包裝袋口污染，給多人配備同一藥物時重復使用一次性注射器，徒手折斷安瓿，雙手回套針帽，注射后用手移去注射器針頭，未及時將銳器丟棄在銳器盒內，操作時銳器盒未加蓋，確需二次分揀安瓿時未使用相應工具，輸液完畢后將穿刺針頭插入未污染的輸液瓶等問題。醫院感染管理科通過與醫務部、護理部、預防保健科等多部門溝通協調，不斷改進操作工具，加大日常監管與指導力度，推動安全注射制度、操作規范的落實；在感控例會上進行安全注射知識培訓，通報未正確執行安全注射的行為，提高臨床醫護人員對安全注射的認識，規范安全注射行為；每月不定期到臨床醫技科室隨機抽查醫護人員安全注射執行情況并嚴格考核，有效干預不安全注射行為。干預后各項安全注射行為依從率均大幅提高，實現了專項活動第二年行為依從率≥80%的工作目標[1]。但仍存在一些問題，應繼續加強現場督導檢查并嚴格考核，進一步保障做好安全注射工作。

3.4 醫療廢物處置 干預前，注射后醫療廢物處置存在銳器盒滿3/4時未及時封閉、銳器盒配置合格率未達100%的問題。干預后，醫院感染管理科通過指導各臨床醫技科室對照標準，在每個可能產生銳器的場所均配置了銳器盒，并要求將銳器盒放置在離操作者1 m范圍內的地方，以方便操作者使用。銳器盒滿3/4時及時封閉的合格率從85.47%增高至93.09%，但仍未能達到專項活動第二年注射后醫療廢物正確處理率100%的工作目標[1]。可能與臨床醫技科室人員安全注射意識不夠，以及臨床長期加床、業務工作太忙有關。醫院感染管理科將進一步加大監管、指導和考核力度，進行專項整改。

3.5 銳器傷發生及上報 干預前，該院銳器傷例次發生率為9.98%，高于文獻[10-12]報道的3.9%左右，可能與三級綜合醫院、區域醫療中心收治急危重癥患者多，緊急搶救中防護不夠有關；其中，針刺傷在整個銳器傷中占86.92%，與其他研究[13-15]結果一致。干預后，銳器傷例次上報率也大幅提升，銳器傷例次發生率、每百住院日例次發生率分別較干預前下降46.79%、39.13%，高于國家衛生和計劃生育委員會要求的專項活動第二年銳器傷發生率較基線調查下降≥10%的目標[1]。說明該院安全注射專項工作成效明顯，醫務人員安全注射意識增強，銳器傷發生率下降，上報意識明顯增強。仍存在漏報，應進一步加強科間協作，優化上報流程，做好統計和反饋工作，同時加強職業防護的培訓力度，改變錯誤的行為，強化安全操作技能，有效減少銳器傷的發生[16-17]。

總之，安全注射事關患者安全和醫務人員職業安全，醫療機構應將強化安全注射管理作為醫療質量安全管理的一項重要內容。通過反復培訓、考試、檢查、指導和考核，不斷強化安全注射意識，提高安全注射行為依從率，有效阻斷衛生保健服務中經注射途徑傳播感染，減少因非必要注射、非安全注射導致的醫療保健相關感染和醫務人員相關職業暴露事件的發生。