新生兒醫院感染目標性監測

宗亞玲，丁 潔，程龍慧

(安徽省婦幼保健院 安徽醫科大學附屬婦幼保健院，安徽 合肥 230001)

新生兒是指胎兒娩出母體并自臍帶結扎起至出生后28 d以內的嬰兒[1]。新生兒科收住的新生兒大部分有早產、低體重、機體抵抗力低下、病情復雜、并發癥和合并癥多、侵襲性操作多等易感因素，也是醫院感染的高危人群。新生兒科是醫院感染暴發的高危科室，是醫院感染管理的重點部門。對新生兒科進行目標性監測，能發現新生兒感染的危險因素，分析其感染發生的原因，及時采取有效的防控措施，降低新生兒醫院感染發生率，杜絕醫院感染暴發，保證新生兒安全。本研究對2016年和2017年1—11月份新生兒科收治的新生兒進行目標性監測，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 監測對象 本院新生兒科開放床位45張，內設重癥監護病房(neonatal intensive care unit, NICU)，床位10張，此次監測對象為2016年和2017年1—11月份新生兒科收治的新生兒。

1.2 監測項目 NICU和普通病房醫院感染部位分布、醫院感染病原菌在不同部位的分布,NICU和普通病房不同體重組別新生兒的醫院感染發生率、呼吸機使用率及相關肺部感染率、臍/中心靜脈插管使用率及相關血流感染率等。

1.3 監測方法 根據衛生部2009年頒布的《醫院感染監測規范》[2]，制定《新生兒科醫院感染病例目標性監測表》和《新生兒病房日志》，由醫院感染專職人員通過醫院HIS系統每日查閱新生兒科電子病歷，對照表格逐一填寫，本監測主要查閱新生兒科新生兒的病程記錄、醫囑單、醫技報告等，持續監測每例新生兒從入院到出院的情況。填表內容主要包括新生兒的基本情況、Apgar評分、出生體重、侵襲性操作起始時間、醫院感染情況、醫院感染病原學檢查情況、醫院感染抗菌藥物使用情況及不同體重組別呼吸機和臍/中心靜脈導管使用數，每日準確記錄和統計以上內容，并深入NICU對每例重癥新生兒進行床旁監測，與床位醫生交流、探討醫院感染新生兒病情，填寫醫院感染情況和新生兒病房日志，最后每例新生兒出院后填齊表格剩余部分并存檔，每月結合歷史同期資料進行總結與分析，提出監測中發現的問題，報告醫院感染管理委員會，每季度通過《醫院感染監控信息》向新生兒科進行反饋，并提出整改建議。

1.4 診斷標準 根據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》對新生兒科醫護人員進行培訓，做到標準統一、上報及時、填寫準確與完整。

1.5 統計分析 將所有數據整理成表格，錄入計算機，應用SPSS19.0軟件進行分析。

2 結果

2.1 醫院感染發生率 2016年—2017年11月共監測新生兒科病例3 872例，住院總日數 42 427 d，醫院感染56例、62例次，醫院感染率 1.45%，例次感染率 1.60%，新生兒日感染發病率為1.32‰。其中NICU 796例，住院總日數 17 869 d，醫院感染42例、48例次，醫院感染率 5.28%，例次感染率 6.03%，日感染發病率 2.35‰；普通病房 3 076例，住院總日數 24 558 d，醫院感染14例、14例次，醫院感染率、例次感染率均為 0.46%，新生兒日感染發病率 0.57‰。

2.2 醫院感染部位分布及構成比 新生兒科醫院感染以敗血癥為主，占45.16%，其次為下呼吸道感染(占25.80%)、胃腸道感染、上呼吸道感染和細菌性腦膜炎、其他部位感染(均為新生兒感染，即出現感染癥狀，但感染部位不明確)，其中NICU和普通病房感染構成比中居第一位的均為敗血癥，分別占43.75%和 50.00%，其次均為下呼吸道感染，各占27.08%、21.43%。詳見表1。

表1新生兒科醫院感染部位分布及構成比

Table1 Site distribution and constituent ratio of HAI in neonatal department

感染部位NICU例數構成比(%)普通病房例數構成比(%)合計例數構成比(%)血液系統2143.75750.002845.16下呼吸道1327.08321.431625.80胃腸道918.7517.141016.13上呼吸道00.00214.2923.23中樞神經系統24.1700.0023.23其他36.2517.1446.45合計48100.0014100.0062100.00

2.3 不同體重組新生兒醫院感染情況 不同體重組醫院感染率：NICU、普通病房各組比較，差異均有統計學意義(χ2值分別為107.78、46.65，均P<0.0001)；不同體重組例次醫院感染率：NICU、普通病房各組比較，差異均有統計學意義(χ2值分別為158.43、46.65，均P<0.001)。NICU與普通病房醫院感染率、例次感染率比較，差異均有統計學意義(χ2值分別為11.20、13.66，P值分別為0.011、0.003)。詳見表2。

表2 NICU、普通病房不同體重組新生兒醫院感染情況

2.4 不同體重組新生兒器械使用率及其相關感染率 普通病房臍/中心靜脈插管較少，數據大多為0，結果顯示，新生兒臍/中心靜脈使用率和感染率無相關性(r=0.937,P=0.063)。新生兒呼吸機使用率與其相關感染率呈正相關(r=0.973，P=0.027)。不同體重組患者臍/中心靜脈導管使用率、呼吸機使用率比較，差異均有統計學意義(χ2值分別為38 960.846、32 699.459，均P<0.001)。NICU與普通病房新生兒之間的臍/中心靜脈導管使用率、呼吸機使用率相比較，差異有統計學意義(χ2值為2 009.07、5 868.79，均P<0.001)。詳見表3。

表3NICU、普通病房不同體重組新生兒器械使用及其相關感染情況

Table3 Device utilization and device-associated infection in different weight groups of neonates in NICU and general neonatal wards

組別住院總日數臍/中心靜脈導管使用日數使用率(%)相關血流感染例數相關血流感染率(‰)呼吸機使用日數使用率(%)相關肺炎感染例數相關肺炎感染率(‰)NICU(體重,g)17 8691 5628.74159.603 95822.1571.77 ≤1 0001 44364044.35812.5082256.9644.87 1 001～6 51392114.1477.601 75326.9221.14 1 501～7 28710.0100.001 15015.7810.87 >2 5002 62600.000/2338.8700.00普通病房(體重,g)24 558670.27114.93370.1500.00 ≤1 000500.000/00.000/ 1 001～951677.05114.93151.5800.00 1 501～9 53000.000/130.1400.00 >2 50014 07200.000/90.0600.00合計(體重,g)42 4271 6293.84169.823 9959.4271.75 ≤1 0001 44864044.20812.5082256.8044.87 1 001～7 46498813.2088.101 76823.7021.13 1 501～16 81710.0100.001 1636.9010.86 >2 50016 69800.000/2421.5000.00

2.5 器械相關感染與非器械相關感染情況 極低體重組(≤1 000 g組)的器械相關感染發生率數值高于非器械相關感染發生率，但比較差異無統計學意義；低體重組(1 501～2 500 g組)和正常體重組(>2 500 g組)的非器械相關感染發生率高于器械相關感染發生率，差異有統計學意義。見表4。

表4不同體重組新生兒器械相關與非器械相關感染情況[%(例)]

Table4 Device-associated and non-device-associated infection in different weight groups of neonates(%[No. of cases])

體重(g)監測例數器械相關非器械相關χ2P≤1 0003633.33(12)16.67(6)2.6670.1021 001～2094.78(10)4.78(10)0.0001.0001 501～1 0800.09(1)1.39(15)12.3410.000>2 5002 5470.00(0)0.31(8)8.0130.005

2.6 真菌敗血癥感染率及與季節的關系 我院地處長江中下游地區，梅雨季節為每年的六、七月份，此時節真菌敗血癥感染例數顯著增高，調整后的每千日感染率高于非梅雨季節。

表52016—2017年不同季節真菌與非真菌敗血癥千日感染率

Table5 Incidence of fungal and non-fungal septicemia per 1 000 days in different seasons from 2016 to 2017

季節住院日真菌敗血癥感染例數千日感染率(‰)非真菌敗血癥感染例數千日感染率(‰)梅雨季節7 600101.3240.53非梅雨季節34 82710.03130.37

2.7 醫院感染病原菌分布 發生醫院感染62例次，送檢細菌學培養57例次，送檢標本70份，檢出細菌和真菌共45株，送檢率為91.94%，陽性率為64.29%。檢出病原菌均來源于下呼吸道和血液系統，其中肺炎克雷伯菌占首位(20.00%)，其次為克柔假絲酵母菌。其中下呼吸道分泌物中銅綠假單胞菌檢出最多，血液系統克柔假絲酵母菌和肺炎克雷伯菌檢出最多。見表6。

3 討論

本院2016年和2017年1—11月新生兒科醫院感染率為1.45%，高于羅潔等[3]報道的1.2%，低于左亞沙等[4]報道的2.39%，遠低于廖丹等[5]報道的7.41%。其中NICU醫院感染率為5.28%，與陳幼華等[6]報道的6.08%相近，遠低于王曉冬等[7]報道的12.69%。

表6醫院感染下呼吸道和血液系統檢出病原菌情況

Table6 Detection of pathogens causing LRT and blood system HAI

病原菌下呼吸道血液系統合計構成比(%)革蘭陰性桿菌7182555.55 產酸克雷伯菌24613.33 銅綠假單胞菌4048.89 大腸埃希菌05511.11 肺炎克雷伯菌18920.00 產氣腸桿菌0112.22革蘭陽性球菌3148.89 巴氏葡萄球菌2024.45 腐生葡萄球菌0112.22 沃氏葡萄球菌1012.22真菌0161635.56 克柔假絲酵母菌08817.78 熱帶假絲酵母菌06613.33 白假絲酵母菌0224.45合計103545100.00

自開展新生兒醫院感染目標性監測以來，我院加強了新生兒醫院感染重點環節和高危因素的風險管理，醫院感染管理質量達到持續改進，有效的預防和控制了新生兒醫院感染的發生。

本組監測結果顯示，新生兒發生的醫院感染部位以血液系統為主，占45.16%，其次為下呼吸道、胃腸道，NICU和普通病房均以敗血癥為主，其次為下呼吸道感染，與相關報道[3]基本一致，與國外NICU醫院感染部位主要集中在血液系統一致[8]。

本組監測結果顯示，NICU、普通病房不同體重組新生兒醫院感染率比較，差異有統計學意義，體重越低，感染率越高，與相關報道[4，9]一致。NICU與普通病房新生兒醫院感染率比較，差異也有統計學意義。分析原因，可能有三個方面：(1)自身原因，NICU中低體重兒占比較大，患有合并癥、并發癥的危重新生兒較多，而危重新生兒和低體重兒大多數是早產兒，早產兒很多器官臟器并未發育完善，出生后不能適應離開母體后的新環境，大部分新生兒皮膚菲薄，免疫抵抗力也較正常體重兒低下，是新生兒中的高危新生兒；(2)侵襲性操作較多，由于NICU中低體重兒、危重新生兒多，新生兒各系統發育不完善，需各種醫療器械進行生命支持，診療活動也比一般新生兒頻繁，感染機會多；(3)住院時間長，危重新生兒治療過程復雜、用時長，而低體重兒的體重一般達到標準才能出院，新生兒體重越低、病情越重、住院時間越長，而住院時間越長，感染的概率越高，感染率就越高[10]。因此，在積極、有效治療新生兒的同時，還應降低低體重兒的出生率。感控工作中，應做好常規產檢，普及孕產知識，加強宣教，提高產科服務質量，密切關注低體重兒和危重新生兒，嚴格掌握侵襲性操作的指征，規范診療操作，合理使用抗菌藥物，加強環境和物品的清潔和消毒，加強手衛生管理等。

本組新生兒體重越低，器械使用率越高，器械感染率也相應增高，與報道[11-12]一致。NICU新生兒器械使用率、器械相關感染率均高于普通病房。分析原因是NICU中低體重兒、危重新生兒多，新生兒大多未足月，呼吸系統和消化系統均未發育完善，大多需要呼吸機支持和長期靜脈營養支持，增加了器械的使用率，而自身免疫功能的不完善又增加了器械相關感染，器械的使用破壞皮膚和黏膜屏障，從而導致新生兒體重越低，病情越重，器械使用率越高，感染率越高。因此，對于NICU新生兒，應嚴格掌握器械使用指征，做到每日評估，盡早拔管，規范氣管插管和中心靜脈置管操作流程，加強管路維護，同時加強手衛生，對NICU內的高頻使用器械、器具，必須每日消毒2次以上，新生兒暖箱的清洗、消毒由專人負責，重復使用的呼吸機管路集中送消毒供應中心處理。

對于極低體重組新生兒，我們應該多關注器械使用導致的感染，而對于低體重組和正常體重組新生兒，則更應關注非器械導致的感染，如胃腸道和上呼吸道的感染，規范配奶操作，加強空氣消毒等。

監測中發現，梅雨季節真菌敗血癥感染率較高，梅雨季節空氣濕度大，而新生兒病房又相對密閉，導致真菌在此種環境中極易生存和繁殖[13-14]。本次研究發現，梅雨季發生的敗血癥中，真菌敗血癥的感染率遠高于其他敗血癥。因此，在梅雨季節新生兒科的醫院感控中，應警惕真菌敗血癥及其他真菌感染的暴發。分析高發原因，除與季節相關外，新生兒暖箱等高頻使用的器械、器具清洗消毒不嚴格，通風時間不夠，長期大量使用抗菌藥物也是重要原因。因此，新生兒病房高頻使用的器械、器具要求由專人負責清潔消毒，每天2次以上，新生兒的衣服等進行高壓滅菌，梅雨季節增加開窗通風和空氣消毒的時間、頻次，并配備除濕設備，規范合理的使用抗菌藥物以預防真菌的二重感染。通過以上干預措施，新生兒科在2017年的梅雨季節實現了真菌敗血癥的零感染，說明防控措施有效可行。

本研究中，新生兒感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次為真菌，與徐穎等[15]報道相同。下呼吸道感染以革蘭陰性桿菌為主，其次為革蘭陽性球菌，與戴以順等[16]報道一致。監測期間醫院感染病例病原學送檢率為91.94%，符合送檢率>60.00%的要求，但檢出率不高，僅為 64.29%，分析原因可能有：(1)檢驗科微生物室缺少某些培養基，導致陽性檢出率低；(2)臨床標本采集不規范，導致標本中未采集到病原菌。針對以上原因，醫院感染管理處協調相關部門保證微生物室的培養基的供應，并且加強對醫護人員臨床標本正確采集的培訓和督導。

綜上所述，新生兒科醫院感染的目標性監測可以有助于發現醫院感染管理中存在的問題，找到新生兒醫院感染的危險因素，分析感染發生的原因，制定出相應的預防和控制措施，降低醫院感染發生率，保障新生兒生命安全。