急性心肌梗死患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的Meta分析

譚 琳，李 倩，胡 月，陳 麗

(西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000)

急性心肌梗死(aacute myocardial infarction，AMI)是由冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，AMI作為心血管科的急危重癥，常常會(huì)引發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，嚴(yán)重威脅著患者的生命[1-2]。根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)我國(guó)AMI發(fā)病率、病死率總體呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，是導(dǎo)致心血管疾病死亡率持續(xù)上升的主要原因，成為了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)[3]。AMI住院患者常同時(shí)合并多種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺病等，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院天數(shù)，增加其醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)導(dǎo)致患者左心室功能進(jìn)一步受損，增加其死亡的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)AMI住院患者醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討，但各項(xiàng)研究納入的危險(xiǎn)因素及研究結(jié)果不盡相同。目前，國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)關(guān)于AMI住院患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，本研究擬采用Meta分析方法，對(duì)AMI住院患者發(fā)生醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的相關(guān)資料進(jìn)行系統(tǒng)分析，以明確其發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防AMI住院患者醫(yī)院感染的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data、CNKI和VIP數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于AMI患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2017年12月。同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞包括：acute myocardial infarction、nosocomial infection/infection、risk factor。中文檢索詞包括：急性心肌梗死、醫(yī)院感染/感染、危險(xiǎn)因素。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)AMI患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的研究；(2)研究類型為前瞻性或回顧性隊(duì)列研究；(3)原始數(shù)據(jù)提供優(yōu)勢(shì)比(OR)和95%可信區(qū)間(CI)，或可以計(jì)算OR和95%CI；(4)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]確診為急性心肌梗死醫(yī)院感染；(5)研究起止時(shí)間及發(fā)表時(shí)間明確，研究中涉及的相關(guān)定義基本相似。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議文獻(xiàn)、綜述的文獻(xiàn)；(2)診斷不確切的文獻(xiàn)；(3)原始數(shù)據(jù)不完整、不準(zhǔn)確而無(wú)法利用的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取，交叉核對(duì)，若出現(xiàn)分歧，則與第3名研究人員協(xié)商后解決。資料提取內(nèi)容主要包括第一作者、發(fā)表年限、地區(qū)、研究類型、危險(xiǎn)因素等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS) 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。NOS評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究對(duì)象選擇4個(gè)條目(4分)，組間可比性1個(gè)條目(2分)和結(jié)果測(cè)量3個(gè)條目(3分)，總分9分。評(píng)分≥6分為高質(zhì)量研究，評(píng)為A 級(jí)；<6分為低質(zhì)量研究，評(píng)為B級(jí)。NOS對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用了星級(jí)系統(tǒng)的半量化原則，滿足標(biāo)準(zhǔn)得1顆星，滿分為9分，得分越高文獻(xiàn)質(zhì)量越高[5]。由兩名研究人員獨(dú)立完成納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，若有意見(jiàn)不一致，則與第3名研究人員協(xié)商后解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，效應(yīng)量采用危險(xiǎn)因素的OR值及其95%CI進(jìn)行描述。納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.1)，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若P>0.1，I2≤50%，表示各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若P≤0.1，I2>50%，表示各研究間異質(zhì)性較大，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。通過(guò)比較隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型結(jié)果的一致性進(jìn)行敏感性分析。應(yīng)用Stata 12.0軟件Begg’s法和Egger’s法定量評(píng)價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)特征 共檢索到682篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，以及雙人交叉核對(duì)，最終納入12篇文獻(xiàn)[6-17]進(jìn)行Meta分析，文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。納入的12篇文獻(xiàn)發(fā)表于2009—2017年，研究病例共計(jì)13 812例，發(fā)生醫(yī)院感染患者2 483例。其中中文文獻(xiàn)10篇，英文文獻(xiàn)2篇。見(jiàn)表1。

2.2 NOS評(píng)分 本次納入的12篇文獻(xiàn)中，前瞻性隊(duì)列研究3篇，回顧性隊(duì)列研究9篇，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分為5～8分，10篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分≥6分，說(shuō)明納入研究整體質(zhì)量較高。納入的3項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究均為大樣本研究，而9項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中均為小樣本研究。見(jiàn)表2。

2.3 Meta分析結(jié)果 本研究最終納入AMI住院患者醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素18個(gè)，Meta分析結(jié)果見(jiàn)表3。

圖1 AMI患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素Meta分析文獻(xiàn)篩選流程圖

Figure1 Flow chart of literatures screening for Meta analysis on risk factors for HAI in AMI patients

表1 AMI患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素Meta分析納入文獻(xiàn)基本特征

表2AMI患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素Meta分析納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

Table2 Quality assessment of included studies for Meta analysis on risk factors for HAI in AMI patients

納入研究研究對(duì)象選擇組間可比性結(jié)果測(cè)量NOS得分質(zhì)量等級(jí)陳解語(yǔ)2009[6]2226ATruffa 2012[7]2237AWarren-Gash 2012[8]3238A邢鋼 2013[9]2237A陳志剛 2013[10]3227A張博雅 2014[11]2226A程楊 2014[12]1225B駱金偉 2016[13]3227A張芳 2016[14]3227A林枝珠 2016[15]2215B寧國(guó)強(qiáng) 2017[16]2226A馬英東 2017[17]1236A

2.4 敏感性分析 對(duì)于納入研究之間存在異質(zhì)性的危險(xiǎn)因素，采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型分別計(jì)算，比較兩種模型合并結(jié)果的穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，年齡、高血壓、心力衰竭、留置導(dǎo)尿管、使用H2阻滯劑、介入手術(shù)、LVEF<30%改變模型前后效應(yīng)量變化不明顯，說(shuō)明合并結(jié)果具有較高的穩(wěn)定性和可信性。見(jiàn)表4。

2.5 發(fā)表偏倚 采用Begg’s和Egger’s檢驗(yàn)，對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)量≥3的危險(xiǎn)因素進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，結(jié)果顯示均P>0.05，95%CI包含0，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚不明顯。

表3 AMI患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素Meta分析結(jié)果

表4隨機(jī)與固定效應(yīng)模型各危險(xiǎn)因素OR(95%CI)結(jié)果比較

Table4 Comparison ofOR(95%CI)of each risk factor in randomized and fixed effect models

危險(xiǎn)因素隨機(jī)效應(yīng)模型固定效應(yīng)模型年齡3.45(1.02～7.95)4.29(2.34～6.08)高血壓1.72(0.58～2.53)1.56(1.12～2.18)心力衰竭3.82(2.53～5.74)2.93(2.25～4.37)留置導(dǎo)尿管3.56(1.24～4.49)3.14(1.56～4.02)使用H2阻滯劑2.61(1.87～4.36)2.88(1.89～3.75)介入手術(shù)1.87(0.31～3.76)1.54(0.27～2.43)LVEF<30%2.98(1.35～4.26)2.43(1.07～3.59)

3 討論

AMI患者發(fā)生醫(yī)院感染是多因素綜合作用的結(jié)果。國(guó)內(nèi)外針對(duì)AMI住院患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素報(bào)道較多，但各項(xiàng)研究納入的危險(xiǎn)因素及研究結(jié)果不盡相同，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度存在不同程度的差異，尚未見(jiàn)全面的相關(guān)因素系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，AMI患者發(fā)生醫(yī)院感染與患者的年齡、疾病因素、治療因素和左心室功能密切相關(guān)，但與性別、吸煙、高血壓、介入手術(shù)等無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。

3.1 AMI患者發(fā)生醫(yī)院感染的一般因素 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，年齡是AMI住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。研究[18]表明，人體免疫系統(tǒng)隨著年齡增長(zhǎng)而發(fā)生生理性衰退，老年人體內(nèi)T淋巴細(xì)胞比青年人要少30%。免疫細(xì)胞數(shù)量減少，清除病原體能力降低，導(dǎo)致老年患者自身免疫功能較弱，身體素質(zhì)及抵抗力均較差，并且多數(shù)老年AMI患者合并多種基礎(chǔ)疾病，臟器功能也呈進(jìn)行性減退，更易引發(fā)醫(yī)院感染，且嚴(yán)重影響預(yù)后[14]。

3.2 AMI患者發(fā)生醫(yī)院感染的疾病因素 文細(xì)毛等[19]研究認(rèn)為，有嚴(yán)重合并癥已成為導(dǎo)致AMI患者感染的最重要因素。心功能減退的老年AMI患者易并發(fā)心力衰竭與心律失常，導(dǎo)致全身各組織系統(tǒng)灌注不足，機(jī)體抵抗力下降，易于病原菌入侵。心力衰竭是各種心臟病的終末階段，更容易加重患者機(jī)體免疫功能的衰退。因此，急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭與心律失常的患者是發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)預(yù)防[6]。糖尿病患者糖代謝紊亂，機(jī)體處于高糖環(huán)境，肺膠原分解代謝的酶活性明顯下降，導(dǎo)致肺膠原合成與分解代謝失衡，肺總量和肺活量下降，加重機(jī)體缺氧狀態(tài)[20]。糖尿病患者的脂肪代謝異常，甘油產(chǎn)物增多，為細(xì)菌提供豐富的營(yíng)養(yǎng)，為病原微生物繁殖創(chuàng)造了條件，導(dǎo)致免疫細(xì)胞功能下降或免疫功能受抑制，從而增加醫(yī)院感染的發(fā)生[21]。同時(shí)，并發(fā)肺部感染的老年AMI患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，病死率明顯升高，提示降低肺部感染率，有望改善AMI患者的臨床轉(zhuǎn)歸[15]。

3.3 AMI患者醫(yī)院感染發(fā)生的治療因素 隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)院感染耐藥菌株定植越高，而定植是醫(yī)院感染的原因之一，故應(yīng)盡量減少患者的住院時(shí)間，當(dāng)病情穩(wěn)定或處于恢復(fù)期時(shí)，可出院或轉(zhuǎn)院康復(fù)治療[6]。老年AMI患者往往病情嚴(yán)重，需要臥床休息，對(duì)于呼吸困難的患者需進(jìn)行氣管插管、留置導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣等侵入性操作；而長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致外界病原菌出現(xiàn)逆行感染。機(jī)械通氣破壞呼吸道局部纖毛結(jié)構(gòu)，氣體無(wú)法濕潤(rùn)直接進(jìn)入肺泡，增加局部感染可能性[22-23]。反復(fù)的吸痰操作更加重了此種損傷，加之氣管插管及呼吸機(jī)的使用，將定植于口腔的病原菌帶入下呼吸道，增加了感染的危險(xiǎn)性。如無(wú)菌操作不嚴(yán)格或換導(dǎo)尿管次數(shù)間隔較長(zhǎng)均會(huì)增加感染的概率[15]。預(yù)防性使用抗菌藥物也是AMI患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往認(rèn)為，預(yù)防性使用抗菌藥物可降低醫(yī)院感染發(fā)病率，但現(xiàn)有更多文獻(xiàn)表明，預(yù)防性使用抗菌藥物并不能減少醫(yī)院感染的發(fā)生率，且此觀點(diǎn)在臨床上已形成共識(shí)[24]。主要與不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致二重感染有關(guān)，并且長(zhǎng)期大量、不合理地預(yù)防使用抗菌藥物還會(huì)增加病原菌耐藥性，破壞患者黏膜屏障，導(dǎo)致更容易發(fā)生機(jī)會(huì)感染[25]，因此，嚴(yán)格控制預(yù)防性使用抗菌藥物十分必要。由于AMI患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，各種侵入性診療措施直接破壞皮膚和黏膜的正常生理屏障，損害宿主的防御系統(tǒng)，為病原菌的侵入提供條件，易導(dǎo)致將病原菌進(jìn)入組織或器官，增加了醫(yī)院感染的危險(xiǎn)，提示醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行侵入性操作過(guò)程中，要把握好侵入性操作的適應(yīng)證，減少不必要的侵入性操作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程，防止醫(yī)院感染的發(fā)生[6]。

3.4 左心室功能與AMI患者醫(yī)院感染 LVEF主要是反映心肌的收縮力，代表左室功能受累程度，如AMI患者心功能的惡化，可造成肺部淤血水腫及支氣管黏膜充血水腫，導(dǎo)致呼吸道易受到局部病原菌入侵，從而發(fā)生肺部感染[26]。因此，應(yīng)加強(qiáng)患者心功能的檢測(cè)，如出現(xiàn)LVEF過(guò)低時(shí)，應(yīng)及時(shí)識(shí)別心力衰竭與心律失常的癥狀，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，并注意觀察水腫的消長(zhǎng)情況，定時(shí)監(jiān)測(cè)體重，嚴(yán)格控制輸液速度，避免誘發(fā)急性肺水腫[27]。

本次納入研究整體質(zhì)量較高，各研究均控制了一定的混雜因素，但僅有少部分研究對(duì)最重要的混雜因素進(jìn)行了校正，一定程度上影響了結(jié)果的可靠性。其次大部分研究在對(duì)象選擇時(shí)未清楚描述隊(duì)列的來(lái)源與暴露因素的確定方法，一定程度上影響了結(jié)果的代表性。納入研究中有9篇回顧性隊(duì)列研究，且均為小樣本研究，資料積累時(shí)未受到研究者控制，記錄的完整性和真實(shí)性影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，尚需要更大樣本、高質(zhì)量的多中心前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行更科學(xué)、更全面的評(píng)價(jià)，為AMI患者醫(yī)院感染的預(yù)防提供更可靠的依據(jù)。

本研究嚴(yán)格按照Meta分析的方法進(jìn)行，但仍存在不足之處：(1)受納入標(biāo)準(zhǔn)的限制，僅納入公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)，而未檢索灰色文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚；(2)部分危險(xiǎn)因素因納入文獻(xiàn)較少無(wú)法進(jìn)行有效合并，分析結(jié)果在一定程度上存在局限性；(3)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量參差不齊，部分研究樣本量較小，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果在一定程度上產(chǎn)生偏差。(4)本研究只是對(duì)異質(zhì)性較大的因素進(jìn)行了敏感性分析，比較兩種模型合并結(jié)果的穩(wěn)定性，并未根據(jù)研究設(shè)計(jì)、樣本量大小、診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行亞組分析，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎解釋結(jié)果。

綜上所述，高齡、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、心律失常、留置導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣、氣管插管、預(yù)防性使用抗菌藥物、使用H2阻滯劑、住院時(shí)間長(zhǎng)、LVEF<30%是AMI住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。此外，在研究中還發(fā)現(xiàn)心肌梗死部位、免疫抑制劑的使用、入住ICU的天數(shù)、急性房室傳導(dǎo)阻滯等對(duì)AMI住院患者醫(yī)院感染的發(fā)生也有一定的影響，但因納入文獻(xiàn)所提供數(shù)據(jù)的不足或不明確而未納入本次系統(tǒng)分析。目前，AMI患者醫(yī)院感染已成為最常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一。因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別醫(yī)院感染的高危人群，積極采取預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率和病死率。同時(shí)在今后的研究中，可考慮納入所有有關(guān)AMI患者醫(yī)院感染影響因素的研究，并根據(jù)研究設(shè)計(jì)、樣本量的不同進(jìn)行亞組分析，為采取更具針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。