血源性病原體職業暴露特點及防控費用研究

王斌華，李 琳，劉 娟，張永祥，陳彩林，張衛紅，劉 波

(1 江蘇盛澤醫院， 江蘇 吳江 215228；2 南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029)

醫療行業的高風險除了醫學科學的特殊性外，還因為醫務人員的工作對象大多為有疾病的人，醫務人員長期頻繁地接觸各種病原微生物，大大增加了醫務人員患感染性疾病的風險，尤其是血源性病原體如乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)等導致的感染風險，其風險非常突出。在世界范圍內，醫務人員中由于血源性病原體職業暴露發生HBV、HCV、HIV感染病例數分別占醫務人員以上三類病毒感染總病例數的37%、38%和4.4%[1]。據美國疾病控制與預防中心(CDC)報告[2]，美國每年約有38萬名醫務人員發生血源性病原體的職業暴露。國內一項針對7個省份361所醫療機構的調研[3]顯示，20萬名醫務人員中有約1.3萬名在一年內發生過血源性病原體職業暴露。發生銳器或體液等血源性病原體職業暴露后，及時上報及后續防控處理至關重要，而國內職業暴露后的上報率非常低，2016年的一項大型調研[4]顯示，158所醫院中有近77.22%的醫院存在漏報現象；而國外如美國等近50%的職業暴露存在漏報[5]。血源性病原體職業暴露不僅增加醫務人員的痛苦，同時也帶來巨大的精神壓力和經濟損失，國外已有研究[6]顯示可帶來直接或間接的經濟損失。雖然目前國內已經有血源性病原體職業暴露的多項研究，但對實際工作中發生的防控費用還缺乏相關研究，本研究對血源性病原體職業暴露特點及其防控費用進行分析，以此為醫療機構政策制定提供實踐借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 某院2016年6月1日—2017年5月30日醫務人員通過職業暴露監測系統上報的血源性病原體職業暴露的相關資料。

1.2 研究方法 采用前瞻性研究方法，通過醫院職業暴露監測系統獲取發生血源性病原體職業暴露的醫務人員資料。分析職業暴露發生的時間、地點、職業類別等，以及職業暴露后的防控費用。

1.3 職業暴露后檢驗項目 檢驗項目主要包括：輸血前八項、乙肝兩對半組套、乙型肝炎表面抗體(化學發光法)、丙型肝炎抗體、梅毒螺旋體特異性抗體、梅毒螺旋體非特異性抗體(快速血漿凝集素反應)、HIV抗體、生化組套[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)]。藥物及疫苗項目主要包括乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗、芐星青霉素和HIV預防性用藥。通過醫院的信息系統獲取以上項目的醫療費用。

1.4 統計分析 將數據錄入Excel軟件建立數據庫并進行統計分析。

2 結果

2.1 職業暴露發生的時間趨勢 2016年6月1日—2017年5月30日醫務人員共發生職業暴露95例次，通過對發生的月份進行分析，結果顯示6、7、11月為高發月份；有明確具體暴露時刻的66例次，其中12點為高發時刻。見圖1～2。

圖1 95例次血源性病原體職業暴露發生月份變化趨勢

Figure1 The monthly changing trend of 95 cases of occupational exposure to blood-borne pathogens

圖2 95例次血源性病原體職業暴露發生時刻變化趨勢

Figure2 Changing trend of occurrence opportunities of 95 cases of occupational exposure to blood-borne pathogens

2.2 職業暴露發生科室分布 95例次職業暴露分布在42個科室，例數居前3位的科室分別為中心手術室(21.05%)、急診(11.58%)、介入放射科(6.32%)。見表1。

表195例次血源性病原體職業暴露發生科室分布

Table1 Department distribution of 95 cases of occupational exposure to blood-borne pathogens

科室例次數構成比(%)中心手術室2021.05急診1111.58介入放射科66.32門診手術室33.15綜合ICU33.15內分泌科33.15普通外科ICU22.11腎內科22.11心臟大血管外科22.11心血管內科22.11其他科室4143.16合計95100.00

2.3 職業暴露人員職業類別分布 95例次職業暴露人員中職業類別分布主要為護士(41.05%)、醫生(28.42%)和實習護士(15.79%)。見表2。

表2血源性病原體職業暴露職業類別構成比

Table2 Constituent ratios of occupational types of HCWs with occupational exposure to blood-borne pathogens

職業類別例次數構成比(%)護士3941.05醫生2728.42實習護士1515.79實習醫生77.36助產士22.11技師22.11護工22.11物業工人11.05合計 95100.00

2.4 職業暴露后防控費用 95例次職業暴露后防控費用合計33 235.20元，平均每例費用349.84元。HIV暴露后平均每例費用最高，為2 787.50元；梅毒暴露后平均每例費用最低，為58.88元；HBV暴露例次數最多，為45例次，預防總費用為14 844元，平均每例費用329.87元。見表3。

3 討論

血源性病原體職業暴露是世界范圍內的公共衛生問題，既往報道已有25種病毒可以引起醫務人員血源性職業暴露[7]，其中最為常見的是HBV、HCV、HIV等，而三者引起感染的概率分別為40%、3%～10%、0.2%～0.5%[8]。

表3血源性病原體職業暴露防控費用

Table3 Costs of prevention and control for occupational exposure to blood-borne pathogens

暴露源例次數暴露后檢測及預防費用(元)隨訪檢測費用(元)總費用(元)平均每例費用(元)HBV4511 0643 78014 844329.87梅毒15883.20-883.2058.88HCV8350640990123.75HIV410 67048011 1502 787.50未知暴露源232 8192 5495 368233.39合計9525 786.207 44933 235.20349.84

本次研究發現，職業暴露的高發月份主要為6、7、11月，這些月份是實習生、研究生、進修生甚至新員工進入醫院的時節，其操作不熟練或工作環境不熟悉等因素與職業暴露的高發密切相關。在明確職業暴露具體時刻的66例次中，例次數最高的時刻為12點，其次為10點，產生此現象的原因可能是12點工作處于結束或交班階段，醫務人員注意力相對分散導致操作失誤；而10點正處于工作量高峰時期，忙碌導致自我防護意識淡漠，以上數據也提醒對醫務人員宣教過程中應尤其強化重點時刻的職業防護。結果顯示，臨床一線醫務人員是發生職業暴露的危險人群，護士發生職業暴露比例最高，與國內外相關研究[3, 9-10]結果一致。日常醫療工作中護士需進行頻繁的采血、輸液、穿刺等操作，從而導致其發生血液或體液等職業暴露的機會大大增加[11]。其次，護士上報職業暴露的依從性比其他職業類別相對較高[12]。除護士、醫生外，學生群體發生職業暴露的比率占25%左右，遠高于醫技等輔助人員，說明學生的職業暴露崗前教育以及上級老師職業暴露防護帶教水平均需加強。本研究發現，職業暴露發生的科室主要以手術室為主，中心手術室和門診手術室合計占比近25%，其次為急診(11.58%)。國內既往研究[3, 13]證實，普通病房是職業暴露的最高發部門，但普通病房是集合概念，無法發現實際高發的單個科室，不能為具體臨床科室提供參考數據。除以上高發科室外，本研究證實職業暴露的科室非常分散，多達42個科室，說明職業暴露的防護不僅是高發科室的重點工作，更應該是全院層面的工作。

國外已有對血源性病原體職業暴露費用的一些研究[6]，其費用研究類別既有直接費用研究(如檢測費用、預防費用等)，也包含間接費用研究(如工作損失費用、精神損傷費用等)，而國內對費用的研究還較為少見。本研究主要進行直接費用的研究，95例次血源性職業暴露后防控費用總計33 235.20元，每例平均349.84元。HIV暴露例數最少(4例次，占4.21%)，但平均每例費用最高，達2 787.50元。隨著近年來我國HIV感染人數不斷遞增，醫務人員面臨的HIV血源性暴露風險不斷增加，基于HIV預防性疫苗和有效性治療的缺如，以及防控費用的高負擔，HIV職業暴露防護應首當其沖。我國是乙型肝炎大國，本研究也證實HBV職業暴露最多，共45例次(占47.37%)，平均每例防控費用達329.87元；接種疫苗是預防HBV最佳方法，但研究發現醫務人員并非均接種疫苗并有抗體產生，研究發現，僅63.6%醫務人員表面抗體陽性[14];近20%醫務人員未接種乙肝疫苗[15]。醫院有必要建立醫務人員健康檔案，在自愿基礎上，為醫務人員進行乙型肝炎疫苗預防性接種，降低HBV職業暴露后防控費用及減輕醫務人員心理負擔。梅毒螺旋體引起的職業暴露15例次(占15.79%)，平均每例費用最低為58.88元，應積極疏導醫務人員的心理壓力。伴隨HCV直接抗病毒藥物時代的來臨，HCV的臨床治愈已經實現[16]，隨著暴露源的減少，未來HCV職業暴露的影響會逐漸降低。除以上明確的病原體暴露外，未知暴露源多達23例次(占24.21%)，平均每例費用233.39元，未知暴露源多發生于銳器集中地或患者病原體感染不明的情況，尤為重要的是，目前對于未知暴露源的防控手段非常有限，多數情況僅是對暴露者檢驗項目的檢測，無法做到精準預防，尤其是暴露源可能為HIV的情況，更是對醫務人員造成巨大的風險。

血源性病原體職業暴露伴隨醫療全過程，其防控至關重要，國外有系統評價[17]證實，聯合培訓教育和安全針具的使用可降低職業暴露發生率。HIV職業暴露由于需要較高的防控費用，以及伴隨暴露源的高發趨勢，應引起醫療機構足夠的重視和關注，職能部門應強化職業暴露培訓，使醫務人員提高防護意識，規范操作行為，最大限度減少職業暴露的發生，進而降低職業暴露的防控負擔。由于區域性和機構間的差異，本研究結論還有待于進一步研究來補充和完善。