不同潔凈度手術間對顱腦外科手術部位感染的影響

曾彥超, 易鳳瓊, 鐘昌艷, 李高杰，張為華

(重慶醫科大學附屬第一醫院, 重慶 400016)

潔凈手術室是指采用空氣潔凈措施，達到一定細菌濃度和空氣潔凈度級別的手術室，其可提供適宜的溫度、濕度，創造一個潔凈舒適的手術空間環境。潔凈度是指潔凈環境中空氣含塵(微粒)量多少的程度。醫院感染已成為關乎人類健康的全球性問題之一，手術室感染控制是醫療質量的重要指標，而手術室是醫院感染發生的高?？剖襕1]。根據《醫院潔凈手術部建筑技術規范》(GB 50333-2013)中潔凈手術部用房分級，將潔凈手術室分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，即傳統分級中的100、1 000、10 000、100 000級，Ⅰ級手術間參考手術為假體植入、某些大型器官移植、手術部位感染可直接危及生命及生活質量等手術。某院是一所三級甲等大型綜合醫院，住院患者年手術量3萬余臺，有凈化手術室34間，其中Ⅰ級2間、Ⅱ級18間、Ⅲ級12間、Ⅳ級2間。年顱腦手術量有1 300余臺，心臟手術、關節置換手術和器官移植手術等也宜在Ⅰ級手術間進行。顱腦手術患者發生手術部位感染(SSI)可直接威脅其生命，為了探討不同潔凈度手術間是否對SSI有直接影響，本研究回顧性分析在不同潔凈度手術間進行的神經外科顱腦手術454例患者的基本資料以及SSI發生情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取該院2015年7月—2016年7月在Ⅰ、Ⅱ級手術間進行的所有神經外科顱腦手術病例資料，排除術后3天出院或術前已有顱內感染的病例。Ⅰ級手術間病例為對照組，Ⅱ級手術間病例為試驗組。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 通過電子病歷系統查閱病歷資料，調查內容包括：患者的住院號、性別、年齡、身高、體重、手術名稱、手術持續時間、術前住院時間、住院日數、基礎疾病(糖尿病、低蛋白血癥等)、術中出血量、術中是否輸血、再次手術、手術入路、有無引流管及類型、是否急診、有無植入物、術前抗菌藥物使用情況、有無腦脊液漏、是否接臺手術、主刀醫生職稱(該院神經外科主刀醫生須為中級、高級職稱)、SSI類型等。

1.2.2 SSI診斷標準 依據2001年衛生部頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》[2]進行SSI的診斷，SSI包括表淺手術切口感染、深部手術切口感染、器官腔隙感染，表淺手術切口感染僅限于切口涉及皮膚和皮下組織感染，感染發生于術后30 d內；深部切口感染是指無植入物發生于術后30 d內，有植入物術后1年內發生的與手術有關并發生在深部軟組織(深筋膜或肌肉)的感染；器官腔隙感染是指無植入物術后30 d內，有植入物術后1年內發生的與手術有關的器官或腔隙感染。顱內感染屬于器官腔隙感染，是神經外科SSI常見的表現形式，具體診斷標準為：(1)發熱、頭痛、頸項強直等顱內感染癥狀和體征；(2)腦脊液白細胞>10×106/L，外周血白細胞>10×109/L；(3)腦脊液蛋白定量>0.45 g/L，腦脊液葡萄糖定量<2.50 mmol/L；(4)腦脊液或顱內引流管細菌培養陽性即可診斷；培養陰性者需要同時滿足前3條。

1.2.3 醫院感染監測方法 該院SSI監測由醫院感染管理科監管，臨床科室院感員上報，手術醫生診斷并錄入電子病歷系統，同時填報杏林醫院感染監測系統。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 2015年7月—2016年7月顱腦手術患者對照組(Ⅰ級手術間)212例，試驗組242例(Ⅱ級手術間)。其中對照組男性85例，女性127例，平均出血量448 mL，輸血33例，14例因術后出血行二次手術治療，42例合并高血壓等基礎疾病；212例患者疾病分類：中樞神經系統腫瘤86例，血管病120例，帕金森病6例。試驗組男性102 例，女性140例，平均出血量353 mL，輸血32例，7例因為術后出血行二次手術治療，45例合并高血壓等基礎疾病；242例患者疾病分類：中樞神經系統腫瘤148例，血管病90例，帕金森病4例。所有手術均在術前30 min～2 h內預防性使用抗菌藥物，手術時間超過3 h追加一組抗菌藥物，手術均有植入物，術中無低體溫，手術間嚴格限制參觀人數(每例手術室內總人數為8～10名)，備皮方法相同，麻醉方法相同，手術室環境溫度20℃～24℃，濕度50%～60%，手術團隊均經過嚴格的無菌操作培訓，接臺手術常規清潔手術間層流30 min后患者再入室。兩種級別手術間大小、布局一致，并按常規清潔消毒維護保養。每月空氣培養一次，達到相應級別靜態下的空氣質量標準：Ⅰ級手術間空氣菌落數<0.2個/30 min·φ90皿，Ⅱ級手術間<0.75個/30 min·φ90皿。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1兩組顱腦手術患者一般資料

Table1 General information of two groups of patients undergoing craniocerebral operation

基本信息對照組試驗組t/χ2P年齡(x±s,歲)50.06±13.2652.28±20.59-1.4020.162體重(x±s,kg)60.91±11.3659.48±11.821.3060.192身高(x±s,cm)161.02±8.40160.96±7.14-0.0940.925手術時間(x±s,h)4.76±2.014.77±1.84-0.5600.576住院日數(x±s,d)25.74±11.5227.88±12.23-0.8660.387性別(男/女,例)85/127102/1400.1970.657術前住院日數>7 d[例(%)]70(33.02)81(33.47)0.0100.919糖尿病[例(%)]19(8.96)23(9.50)0.0400.842腦室引流管[例(%)]59(27.83)61(25.21)0.4000.527急診[例(%)]30(14.15)35(14.46)0.0090.925再次手術[例(%)]14(6.60)7(2.89)3.5280.060出血量>400 mL[例(%)]74(34.91)76(31.40)0.6260.429輸血[例(%)]33(15.57)32(13.22)0.5060.477幕下手術[例(%)]43(20.28)42(17.36)0.6370.425腦脊液漏[例(%)]23(10.85)27(11.16)0.0110.917接臺手術[例(%)]73(34.43)85(35.12)0.0240.878中級職稱主刀[例(%)]24(11.32)31(12.81)0.2350.628

2.2 手術部位感染情況 對照組212例患者中發生SSI 25例，SSI發病率為11.79%；試驗組242例患者中發生SSI 31例，SSI發病率為12.81%。9例切口感染均為表淺切口感染，無深部切口感染，其余47例SSI均為顱內感染，即器官腔隙感染。兩組患者SSI發病率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組顱腦手術患者SSI發生情況比較[例(%)]

Table2 Comparison of occurrence of SSI between two groups of patients undergoing craniocerebral operation(No. of cases[%])

組別調查例數SSISSI類型切口感染器官腔隙感染對照組21225(11.79)4(1.89)21(9.91)試驗組24231(12.81)5(2.07)26(10.74)χ20.1080.0190.086P0.7420.8910.770

3 討論

神經外科顱腦手術患者病情危重，且有不同程度的意識障礙，侵入性操作多，手術難度大，手術時間長，住院時間長等特點。 SSI是顱腦手術常見的并發癥，調查[3-5]顯示SSI發病率為2%～18%。SSI的發生將延長患者的住院時間，影響患者的預后及轉歸，甚至導致患者死亡，引發醫療糾紛[3]。發生顱內感染治療難度大，不僅增加患者治療成本、影響原發疾病治療效果及預后，同時感染直接威脅患者生命安全[6]，是導致顱腦手術患者死亡的重要原因之一[7]。本研究發現，顱腦手術SSI以器官腔隙感染即顱內感染為主要表現，其中有9例因顱內感染死亡，因此，神經外科顱腦手術SSI一直以來都是關注的重點。本研究還發現，顱腦外科手術SSI發病率與手術間的潔凈度無直接相關性，Ⅰ級手術間與Ⅱ級手術間手術患者SSI發病率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。潔凈手術室的分級標準是靜態環境下的質量指標，雖然在靜態環境下的空氣質量有區別，而整個手術過程是在動態環境下完成的，兩種潔凈度級別的手術間動態空氣質量應該會有差異，但這種差異不足以對SSI發病率產生影響，因此，顱腦手術并非一定要在Ⅰ級手術間進行，醫務人員更應該關注顱腦手術SSI發生的高危因素，進行綜合的防控，如術中環境管理、人員控制、無菌技術操作、手術團隊的配合、引流管的正確留置、腦脊液漏的預防以及術前基礎疾病的控制[8-11]，以及2016年世界衛生組織(WHO)預防SSI全球指南及2017美國疾病控制與預防中心(CDC)預防SSI指南推薦的預防性抗菌藥物的應用、維持正常體溫、圍手術期血糖控制、圍手術期吸氧等[12-13]，以減少SSI的發生。

潔凈手術室的應用越來越廣泛，它能有效控制室內塵埃(微粒)的濃度，甚至對<0.5 μm的細菌病毒都可以高效過濾，以創造一個潔凈的手術空間環境。但由于其建造成本和運行成本較高，鑒于我國現狀，多數醫院Ⅰ級手術間并不多，本研究調查醫院的34個手術間中僅有2個Ⅰ級手術間。另外，手術室的空氣質量和潔凈度相關，潔凈度越高，空氣質量越好，不同潔凈度的手術間是否會影響SSI發病率，不同的學者有不同的研究結果。有文獻報道在血管手術病例中，潔凈手術室在預防SSI方面優于非潔凈手術室[14]；在胃腸手術中，潔凈手術室在預防SSI方面優于非潔凈手術室[15]。潔凈手術室并不一定優于非潔凈手術室，層流氣流系統主要使用在手術室關鍵區域以減少手術室污染。Miner等[16]對25所醫院的關節置換手術術后感染調查發現，使用空氣潔凈技術的患者術后90 d SSI發病率為0.34%，使用空氣潔凈設備和不使用空氣潔凈設備患者術后SSI發病率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，最近的研究和評論也沒有表明潔凈手術室與SSI發病率降低有關[17-18]。

盡管目前對顱腦外科術后SSI的影響因素研究甚多，然而并沒有對Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級不同潔凈度級別的手術間對顱腦手術SSI影響的研究，本文對此關注點進行研究，以期為手術人員提供參考，也可作為手術排程以及手術室修建設計的參考。不過術中空氣的動態質量對SSI有無影響以及影響作用有多大，還需要進一步深入研究，為更好地防控SSI提供依據。